様式１ 平成２８年度山口県主任介護支援専門員更新研修受講申込書 平成 年 月 日 和暦生年月日 氏名（ふりがな） 昭和・平成 月 日 登録県 介護支援専門員 登 録 番 号 介護支援専門員証 有効期間満了日 年 平成 年 月 日 主任介護支援専門員 主任介護支援専門員更新 平成 研 修 修 了 年 度 年度 住所 連絡先 （携帯電話） 事業所種別 所 属 事 事業所番号 業 所 所在地 事業所名 連絡先 受講資格 ※ 希望コース （１） （２）見込・確定 ① Ａコース （３） ② （４） Ｂコース ※受講資格については、開催要項「３ 対象者」のうち該当する番号に○をす ること。（２）の場合は、見込・確定のいずれかに○をすること。 ※希望コースは参考とさせていただきます。人数等の関係等により、必ずしも その通りとなるとは限りません。申込みに際しては、どちらのコースの日程 であっても、必ず受講できるように日程の確保をしてください。
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