第１号様式 委 任 状 下記給水装置工事の申込、設計施工並びに負担金等、各種手数料の納付及び追徴還付があった場合 その納入収受その他工事施行に関する一切の事項を下記の者に委託する。 委任事項及び 委 任 年 月 日 者 氏名 ㊞ 上 記 の 事 項 に つ い て 受 任しました。 委 任 代 理 人 （住所） （ 受 任 者 ） （氏名） ㊞ 受付 年 月 日 許可 年 月 日 第 整理番号 受付番号 給水装置工事申込書 尾道市長 様 □ 変更 □ 引込 給水 □受水槽 方式 □有効容量 階 住所 工 事 申 込 者 町 係 員 受 付 査 係 承 長 戸 認 技術管理者 号 審 査 員 係 員 番地 号 番 丁 目 尾道市 階・住宅戸数 審 ㎥ 番 字 号 号 階層 階 尾道市 町 番 建築物の名称等 □直結 丁 目 工 事 場 所 栓 第 号 次のとおり給水装置工事を申し込みます。 １．尾道市水道給水条例及びその他関係諸規程を厳守いたします。 ２．給水装置の維持管理には充分留意し、漏水等によって生じた損害は 工事申込者において責任をもって負担します。 ３．この給水装置工事について第三者から異議の申立てを受けた場合は 工事申込者において責任をもって解決します。 □ 新設 給水 □ 専 用 装置 □ 共 用 工事 □ 撤去 種別 種類 □ 臨 時 水 月 設計審査 番地 字 日 Mpa 水圧 フリガナ 氏名 住所 （給水装置場所） 尾道市 土 地 所 有 者 氏名 住所 （給水装置場所） 尾道市 家 屋 所 有 者 氏名 番 丁 目 町 字 号 ㎜ 口径 番地 管種 ㊞ 号 番 丁 目 町 字 被 分 岐 管 ・ 種 別 □市有配水管 □私有給水管 番地 検 係 員 受 付 査 係 承 長 認 技術管理者 ㊞ 上記場所の給水装置を施工したいので許可願います。 （委任代理人） 指定給水装置 工 事 事 業 者 岐 氏名 ㊞ 個 金 額 竣 工 円 円 竣工検査 円 設計審査手数料 竣工検査手数料 新設メーター 設計審査・竣工検査手数料収納年月日 年 （A) 負 担 既設メーター （B) 金 計 （ 等 係 員 住所 口径㎜ 分 検 査 員 口径 水 月 栓 番 日 号 年 月 日 年 月 日 残留塩素 ㎎/ℓ 道 路 占 用 □市道 □県道 □国道 申請 尾水工第 号 年 A − B) 分岐負担金収納年月日 年 月 日 月 第 許可 年 日 号 月 日 承 土 地 使 用 承 諾 書 分 岐 承 諾 事 項 諾 書 承 項 私の所有する土地に表記申込書の給水装置（管）の布設を承諾する。 後日に移設等の必要が生じた場合は、申込者と協議し両者で解決する。 諾 書 （氏名） 承 諾 書 ㊞ （氏名） ㊞ 土 地 使 用 （住所） 承 諾 書 承 諾 事 項 （氏名） ㊞ 私の所有する給水装置から表記申込書の給水装置工事への分岐給水を承諾する。 後日出水不良が生じた場合は、申込者と協議し両者で解決する。 給 水 装 置 （住所） 有 者 （氏名） 所 有 者 （氏名） 者 工事申込者 号 水栓番号第 号 水栓番号第 号 ㊞ 給 水 装 置 （住所） 有 水栓番号第 ㊞ 給 水 装 置 （住所） （氏名） ㊞ （住所） （氏名） ㊞ 表記申込書のとおり給水装置を申し込みましたが □ 階建物へ直結給水する。 □ 使用量に比べて給水管の口径が小さい。 □ 階建物の高置水槽へ直送給水する。 □ 水栓数オーバー ため、水圧が低下し又は出水不良になっても異議の申し立てをせず、自費をもって給水管の増径又は 受水槽、ポンプ既備設置等の改良工事を申込者の責任において施工することを誓約します。 また、敷地内及び建物内の給水装置についても申込者の責任において維持管理することを誓約します。 （住所） 尾道市 丁目 番 町 工事申込者 誓 欄 土 地 使 用 （住所） 所 出 水 不 良 ・ 維 持 管 理 の 誓 約 書 事 土 地 使 用 （住所） 所 承 諾 （氏名） 号 番地 ㊞ 表記申込書のとおり給水装置工事の申し込みをしましたが、この場所には使用者が常駐していませ 約 んので、維持管理、水道料金等の支払い等について、次のことを誓約します。 １．給水装置の維持管理には充分留意し、盗水、漏水等によって起きた水量についても、私方で責任を もって負担します。 書 ２．漏水時等には、水の濫用はいたしません。水道局の指示により水の使用を制限されることがあって も異議の申立てをしません。 ３．水道を使用しなくなったときは、直ちに自費をもって当該給水装置を全部撤去します。 備考 項 目 濁 り 色 臭 気 味 残留塩素 良 否 基 準 ２度以下(指針0.1以下） □公共下水道 ５度以下 異常でないこと 異常でないこと □浄化槽 遊離で0.1㎎/ℓ以上
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