平 成 ２８年 度 試験区分 １ 受 験 番 号 (記 入 不 要 ) 管理栄養士 Ｈ フリガナ 氏 写真欄 写 真 は、申 込 前 ６か月 以 内 に、本 人 のみで、上 半 身 正 面 向 き・無 帽 ・ 無 背 景 のカラー写 真 で撮 った縦 ４０ mm×横 ３０mm のも のが必 要 です。 月こ 日 ２ 提生 出年 時 に の欄 に写 真 を貼 ってく ださい。 射水市職員採用試験申込書 性別 男 名 女 〒 − 生年 月日 現 住 所 自宅電話 現住所以外 の連 絡 先 （ 〒 ） ― 携帯電話 昭 和 ・平 成 年 （ ） − 電 日 歳） ― 話 （ ） ― (必 要 に応 じて記 入 ) □現 住 所 受験票等送付先 ■最 終 学 歴 ※ 月 （平 成 ２９年 ４月 １日 時 点 で □現 住 所 以 外 の連 絡 先 ※希 望 する□欄 にレ印 を記 入 してください。 「区 分 」の欄 には、「卒 業 （修 了 ）」又 は「卒 業 （修 了 ）見 込 」を記 入 してください。 学校名 区分 学 部 ・学 科 在学期間 平成 年 月 ∼平 成 年 月 ■職 歴 ※ 民 間 企 業 の会 社 員 や自 営 業 等 での週 当 たり３５時 間 程 度 の勤 務 をされていたものを記 入 してください。 また、現 在 も勤 務 している場 合 、勤 務 期 間 の終 期 の箇 所 に「現 在 」と記 入 してください。欄 が足 りない場 合 は 別 途 用 紙 を補 充 して記 入 してください。 勤務先 仕事内容 勤務期間 平成 年 月 ∼平 成 年 月 平成 年 月 ∼平 成 年 月 ■資 格 ・免 許 証書番号 名称 区分 管理栄養士 取 得 （見 込 ）年 月 取得済 ・ 取得見込 平成 年 月 取得済 ・ 取得見込 平成 年 月 取得済 ・ 取得見込 平成 年 月 射 水 市 職 員 採 用 試 験 を受 験 したいので、以 上 のとおり申 し込 みます。 なお、私 は次 の各 号 のいずれにも該 当 しておりません。また、この申 込 書 のすべての記 載 事 項 は事 実 と 相 違 ありません。 ⑴ 日 本 の国 籍 を有 しない人 ⑵ 成 年 被 後 見 人 、被 保 佐 人 （準 禁 治 産 者 を含 む。） ⑶ 禁 錮 以 上 の刑 に処 せられ、その執 行 を終 わるまで又 はその執 行 を受 けることがなくなるまでの人 ⑷ 日 本 国 憲 法 施 行 の日 以 後 において、日 本 国 憲 法 又 はその下 に成 立 した政 府 を暴 力 で破 壊 するこ とを主 張 する政 党 その他 の団 体 を結 成 し、又 はこれに加 入 した人 平成２８年 月 日 申込者氏名（自書） 平 成 ２８年 度 射 水 市 職 員 採 用 試 験 受 験 票 試験区分 管理栄養士 フリガナ 氏 名 受 験 番 号 (記 入 不 要 ) Ｈ 写真欄 写 真 は、申 込 前 ６か月 以 内 に、本 人 のみで、上 半 身 正 面 向 き・無 帽 ・ 無 背 景 のカラー写 真 で撮 った縦 ４０ mm×横 ３０mm のも のが必 要 です。 ２ 提 出 時 にこの欄 に写 真 を貼 ってく ださい。 １
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