分取のためのチェックシート - ゾーフィゴ ® 静注の医療関係者向けサイト

2016年7月 ver 2.0
ゾーフィゴ®静注
ゾーフィゴ静注分取のためのチェックシート
分取作業日：
年
月
患者情報ほか
日
分取作業者名：
（発注書とその返信欄から転記）
患者名：
患者ID：
年齢：
（歳）体重：
納入日
（発注書返信欄）
：
（kg）
年
ゾーフィゴ®静注の情報
ゾーフィゴ静注の情報
受付番号
：
(受注書返信欄)
月
日
検定日
（発注書返信欄）
：
（本）
年
月
日
年
月
日
（納品書/鉛容器/バイアルのいずれかから転記）
検定日
：
年
月
日
（納品書/鉛容器/バイアル）
投与量の決定
検定日からの
経過日数
納入本数：
有効期限
（検定日の14日後）
：
（数値・日付を記載、□のいずれかに✓）
:
体重
：
（日）
減衰係数：
（kg）
（直近の値をご使用下さい）
□ 投与早見表から読み取った：経過日数（
）kg → （
）日、体重（
）mL
□ 下式から計算した:
体重（
）kg × 55 kBq/kg
減衰係数（
）× 1,100 kBq/mL
投与量（mL）＝
分取作業チェックシート
＝（
mL
）
（確認後に□に✓）
□ 納品書/鉛容器/バイアルに記載の検定日が、発注書返信欄の検定日と同じであることを確認した。
□ 補助バイアルがある場合、2本の検定日が同じであることを確認した。
□ 分取前のバイアルの放射能を測定し、下欄（
下欄（A）
下欄（）に記入した。
（補助バイアルがあれば（A‘）にも）
□ 注射液の変色や微粒子、容器の破損、その他の異常がないことを確認した。
□ バイアルゴム栓を消毒用アルコール綿などで消毒した。
□ バイアルを正立させたまま、通気針をバイアルのゴム栓に穿刺した。
□ （液漏れが認められた場合）薬滴を消毒用アルコール綿などで拭き取った。
□ カテラン針を装着した10mLシリンジを穿刺し、必要な薬液を分取した。
□ 薬剤名、患者氏名を記入したシールをシリンジに貼付した。
□ 分取後のバイアルの放射能を測定し、下欄（
下欄（B）
下欄（）に記入した。
分取前放射能（A）
（MBq）
分取前放射能（A’）
（MBq）
分取後放射能（B）
分取した数量（A - B）
（MBq）
分取後放射能（B’）
（補助バイアルがあれば（B‘）にも）
（MBq）
分取液量
2バイアルを
合計した分取数量
（mL）
分取した数量（A’ – B’）
（MBq）
（MBq）
（MBq）
確認者
㊞
補助バイアルを使用した場合に御記入下さい

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