平成28年度「五つ星ひょうご」申込シート

（様式第１号－１）
※事務局記載欄
受付番号
平成２８年度「五つ星ひょうご」申込シート
公益社団法人兵庫県物産協会　会長宛
「五つ星ひょうご」に下記のとおり、申し込みます。
ふ　り　が　な
①商品名
② 出品区分
１.食品　２.非食品　※番号を右空欄に記入
③ 事業者区分
１.法人　２.団体３.個人　※番号を右空欄に記入
ふ　り　が　な
印
④ 法人(事業者)名
⑤ 商号（屋号）
⑥ 住　所
〒
⑦ ＵＲＬ
⑧ 代表者名
⑨ 担当者職名
⑩ 担当者名
⑪ 連絡先ＴＥＬ
⑫ 連絡先ＦＡＸ
⑬ メールアドレス
⑭ 兵庫県物産協会
加入の有無
（応募日現在）
１.加入済　２.未加入　※番号を右空欄に記入
※未加入の方は、「五つ星ひょうご」に選定された場合、次年度より当協会への加
入をお願いしています。
⑮ 主な販売方法
※実店舗、卸売、ネット販
売などを具体的に記入
※提出いただいた個人情報は公益社団法人兵庫県物産協会において厳正に管理し、「五つ星ひょうご」
以外の目的で使用することはありません。
（様式第２号－１）
※事務局記載欄
受付番号
出品商品PRシート（１）
② 商号（屋号）
① 法人(事業者)名
③ 商品名
自社製造
・
他社への製造委託
④ 製造または
加工所在地
(ｱ)兵庫県産
(県内産に○印)
⑤ 主要原材料
(ｱ) 兵庫県産に○印
(ｳ) 構成割合は原材
料全体に占める
割合を記載
(ｴ) 県内は市町名ま
でを記入
県外の場合は都
道府県名を記入
（
）
※製造方法を○で囲み、（）内に製造または加工所在地を記入
(ｲ) 原材料名
(ｳ)構成割合
1
％
2
％
3
％
4
％
5
％
⑥ 数量・容量
⑦ 消費期限
※食品のみ
(ｵ)仕入先
(ｴ)産地
※出品商品の販売単位（数量・容量など）を記入
製造年月日より
日
⑧ 保存方法
※食品のみ
常温　・　冷蔵　・　冷凍
※保存方法を○で囲む
通年販売･期間限定販売
⑨ 生産可能量
月間
個 ⑩ 販売期間
（　月～　月）
※販売期間を○で囲む
※送料は含めない
⑪ 店頭販売価格
⑬ 出店希望
※送料は含めない
税抜価格
円
（税込価格
円）
⑫ ネット販売価格
税抜価格
円
（税込価格
円）
１、ひょうごふるさと館（そごう神戸店新館５階）への
出品希望する・希望しない
２、Yahoo！ショップ（ネット販売）への
出品希望する・希望しない
３、【近畿・中部圏】各種物産展・イベント等での
出店販売希望する・希望しない
４、【首都圏】各種物産展・イベント等での
出店販売希望する・希望しない
５、【その他地域】各種物産展・イベント等での
出店販売希望する・希望しない
※県物産協会が運営するショップへの出品希望（商談必要）、該当するものを○印で囲む
⑭ 製造、販売及
び表示に係る関
係法令の遵守
１、食品表示法関係
対応済　・　適用外
２、計量法関係
対応済　・　適用外
３、景品表示法関係
対応済　・　適用外
４、食品衛生法関係
（※製造販売許可が必要
な場合に記載）
対応済　・　適用外
※１～４の項目について、該当するものを○印で囲んでください。
※１～４の項目について各法令が適用されない商品については、「適用外」を○印で囲んでください。
※なお、関係法令に関する表示基準等の対応ができていない商品については出品できませんので、事前に保健所等関係機
関へご確認のうえ出品願います。
＜留意事項＞
・出品商品PRシートは選定委員会の際、審査員が商品の特長などを理解する唯一の資料となりますので、分かりやすく
簡潔に記載してください。
・様式第2号-3には商品写真を必ず貼り付け、必要に応じて説明を加えてください。
・応募受付後、選定時の資料等に活用するため、出品商品の写真について、画像データも提出いただくこととなります。
・セット商品の場合は、必要に応じ商品ごとに③～⑤を記載願います。また、各商品の製造業者等の責任者へセット商品
として販売することについて了解を得た上で出品してください。
※事務局記載欄
（様式第２号－２）
受付番号
出品商品PRシート（２）
⑮ 商品ＰＲ
※ひょうごの良さをアピールする「地域らしさ」に加えて、これまでにない新規性やオリジナリティ
などの「創意工夫」が施された点を記述してください(400～600字程度)
※事務局記載欄
（様式第２号－3）
受付番号
出品商品PRシート（３）
⑯ 商品写真、その他PR（商品のパッケージ、使い方や特徴などを写真＋文章で説明してください）
※商品写真は、①商品パッケージ、②中身がわかる盛りつけ後の写真等、③食品表示（原材料名、内容
量、賞味期限等）について必ず貼り付けしてください

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