※受付番号 写 真 ・3ヵ月以内に撮影した 平成２８年度 かほく市職員採用候補者試験申込書 ※受付年月日 脱帽・正面向き上半身 (縦4.5cm 横3.5cm) （兼履歴書） ・写真裏面に、氏名、 生年月日を記入 平成 年 月 日現在 ふりがな ※受験番号 氏 名 生 年 月 日 現 住 試 験 区 分 昭和 年 月 日生 平成 （ 歳） 男 ・ 女 （〒 － ） 専門事務職 □(保健師) □(精神保健福祉士) □(土木技術職) 電話（ ） － （〒 － ） □保育士 所 □消防職 通知等連絡先 希望する職種にチェック をつけてください。 電話（ ） － 学 歴 学 校 □一般事務職 (最終のものから順に３つ記入してください。) 名 学 部 名 学 科 名 期 間 該当を○で囲み学年を 記入してください。 年 月から 学年 年 月まで 卒・卒見込・中退・修了 年 月から 学年 年 月まで 卒・卒見込・中退・修了 年 月から 学年 年 月まで 卒・卒見込・中退・修了 経 歴 (今までの一切の職務上の経歴をくわしく記入してください。) 勤務先(部課名まで) 職務内容 所 在 地 在 職 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 退職理由 身 上 (1) 志望の動機 (2) 得意学科 (3) 特殊技能 (4) 趣味・スポーツ (5) 健康状態 (6) 身体障害者手帳の有無 有 （ 級 年 月 日交付）・ 無 (自動車運転、珠算、書道、パソコン等直接職務に関係ない 免許資格等もすべて記入ください） 免許、資格、特殊技能等 名 称 種 類 取 得 年 月 日 発 行 者 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 私は、かほく市職員採用候補者試験を受験したいので申込みます｡ なお、私は、地方公務員法第16条各号のいずれにも該当しておりません。 以上、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 記入上の注意 氏 名 ㊞ (申込者本人が未成年の場合) 保護者氏名 ㊞ １．※印欄を除きインク又はボールペンで本人が記入すること。 ２．学部、学科名は必ず記入すること。 ３．数字は算用数字を用いること。 ４．合格、採用等の通知は連絡先に行うので、住所は明確に記入すること。 ５．記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 ※ 申込書及びその他提出書類の中にある個人情報は、職員採用試験の実施にのみ使用します。
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