2017 年度北陸大学入学者選抜受験番号薬学部経済支援奨学金申込書（出願時用）この欄は記入しないでください北陸大学長殿私は、経済的事情により修学困難であるため、下記のとおり経済支援奨学金の受給を申し込みます。志望する選抜区分に○をつけてください。 1．ＡＯ選抜（第 1 回） 2．ＡＯ選抜（第 2 回） 3．指定校推薦選抜 4．一般推薦選抜 5．一般選抜（Ａ日程） 6．一般選抜（Ｂ日程） 7．大学入試センター試験利用選抜（Ａ日程） 8．大学入試センター試験利用選抜（Ｂ日程） 9．大学入試センター試験利用選抜（Ｃ日程）フリガナ出願者㊞（男・女）生年月日　西暦年　月　日生（　）歳高校名高校（卒業・卒業見込） ※経済支援奨学金申込書を出願時に提出しなくても、入学後に申請することもできます。【家計基準について】当奨学金の申込資格は、下記のとおりです。 ○主たる家計支持者の収入金額が下記の①、②のいずれかであること ①給与所得者は、平成 28 年の源泉徴収票の支払金額（税込み）が 841 万円以下の見込みの方 ②給与所得者以外は、平成 28 年の確定申告書等の所得金額（税込み）が 355 万円以下の見込みの方【本申請について】入学後に、資格の認定を行いますので、4 月以降に下記の書類を提出してください。 ○主たる家計支持者（父母またはこれに代わって家計を支えている方のうち、収入金額が最も高い方）の収入・所得を証明する書類（①～③のいずれか） ①給与所得者：直近の源泉徴収票の写し ②給与所得者以外：直近の確定申告書の写し ③無収入者：直近の非課税証明書（市町村発行）（注）上記により取得した個人情報は、奨学金業務に限定して利用し、その他の目的に使用することは一切ありません。提出後の出願書類は、どのような理由・事情があっても一切返却できません。 51