南部町 健康福祉課 介護保険班 行 介 護 給 付 費 過 誤 申 立 依 頼 書 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 ※ ※ ※ ※ 平成 様式番号、申立理由番号は別紙を参照してください。 再請求を行う前月末までに提出してください。 複数月ある場合は、利用者ごとに並べてください。 被保険者番号が「Ｈ」から始まる利用者は、介護保険の対象ではありません。 様式番号 ･･････････ サービスの種類 申立理由番号 ･･････ 請求取り下げの理由 XX 枚中の XX 枚目 0000000123 □□□ □□□ 被保険者番号 被保険者番号 XX 年 XX 月 被保険者氏名 （生年月日） XX 日生 XX 年 XX 月 XX 日生 被保険者氏名 （生年月日） 被保険者番号 △△△ △△△ 大正 被保険者番号 0123456789 XX 日生 ○○○ ○○○ 昭和 0001234567 XX 月 被保険者氏名 （生年月日） ○○○ ○○○ 昭和 0000012345 XX 年 XX 年 XX 月 被保険者氏名 （生年月日） 28 被保険者番号順に並 べてくださ い 大正 0000012345 サービス提供月 XX 日生 XX 年 XX 月 年 月 サービス提供月 28 4 年 月 サービス提供月 28 5 年 月 サービス提供月 28 6 年 月 サービス提供月 ××× ××× 昭和 4 居宅介護支援 所 三戸郡南部町大字●●●字●●●×××番地××× 在 地 XX 日生 28 年 6 月 理由番号 月 様式番号 28 １０ ０２ 理由番号 月 様式番号 28 理由番号 １０ ０２ 月 様式番号 28 ４０ ４６ 年 理由番号 月 様式番号 28 ４０ ４６ 年 月 当初請求 2,222 当初請求 2,222 当初請求 3,333 単位 国保連審査月 7 1,111 単位 国保連審査月 7 当初請求 単位 国保連審査月 6 ●●● ●●● 単位 国保連審査月 年 日 サービス種類 １０ ０２ 年 XX ●●●●●●事業所 28 5 月 事 業 者 名 様式番号 年 XX 0123456789 国保連審査月 5 年 事業者番号 担当者氏名 被保険者氏名 （生年月日） 被保険者番号 XX 理由番号 当初請求 3,333 単位 電 話 番 号 再請求 XXXX-XX-XXXX 過誤申立の理由 999 ○○○○○○のため 単位 再請求 過誤申立の理由 1,111 ○○○○○○のため 単位 再請求 過誤申立の理由 1,111 ○○○○○○のため 単位 再請求 過誤申立の理由 2,222 ○○○○○○のため 単位 再請求 過誤申立の理由 2,222 ○○○○○○のため 単位
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