皮膚科問診票 - ドクターランド幕張

ID
予約（有・無）/皮
総合クリニック　ドクターランド幕張
皮膚科問診票
年　月　日
受診日：
診察券をお持ちの方は、※ﾌﾘｶﾞﾅ・氏名の記入と各質問にお答え下さい。
※ﾌﾘｶﾞﾅ
男・女
※氏　名
住　所
〒
生年月日
明　大　昭　平
歳
年　月　日
携帯番号 -　-　TEL
-
“体重”と“診察前体温”は小学生以下の方のみご記入ください
◎体重
ｋｇ
◎診察前体温
右
℃
下記のご質問にお答え下さい。
１．いつ頃からどのような症状でお困りですか。
・いつ頃からですか。
□１～３日前から □１週間前から
□１か月前から
□その他（　）前から
・どのような症状ですか。
□かゆみ
□痛み
□ニキビ
□はれている
□赤み
□しこりがある
□やけど
□水虫
□その他の症状　(
左
左
右
)
・どの部位ですか。（
）
＊右の図にも該当する部分をご記入ください。
＊お顔の診察の際、女性の方は事前にメイクを落としていただきます。
高校生以下の受診には保護者同伴が必須と
なり、診察終了までご同席ください。ご不在の
場合、診療不可となります。
２．この症状で、治療を受けていますか。
□いいえ
□はい　※「はい」の場合はその際の病名や使用した薬の名前をお書き下さい。
［
］
３．今までに下記の病気にかかったことはありますか。
□喘息
□高血圧
□心臓病
□肝臓病
□糖尿病
□前立腺肥大 □緑内障
□その他　（
□腎臓病
□花粉症
）
４．今までに入院した病気・けががありましたら記入して下さい。
［
］
５．現在、他の病院にかかっていますか。
□いいえ
□はい　※「はい」の場合は、ご記入下さい。
病名：
６．現在、内服している薬がある場合はご記入下さい。お薬手帳をお持ちの方はお出し下さい。
内服中のお薬：
７．今までに薬や食べ物でアレルギー症状（発疹、気分不快など）を起こしたことがありますか。
薬のアレルギー
薬剤名：
□いいえ
□はい
症状：
食べ物のアレルギー
□いいえ
□はい食べ物名：
８．女性の方のみお答え下さい。
妊娠中ですか
□いいえ □はい
□可能性あり
症状：
授乳中ですか
□いいえ
□はい
９．（当院が初めての方にお聞きします）当院をどのようにしてお知りになりましたか。
１）知人の紹介　２）病院の紹介　３）通りがかり　４）インターネット　５）チラシ広告　６）看板　７）その他（　）
外出を希望される方は、受付にてお手続きおをお願い致します。可能時間　午前診療12:00まで　午後診療17：30まで
お時間までに戻られず、お呼び出しの際にも不在の場合は、診療受付を取り消しとさせていただきます。
ご記入ありがとうございました。お手数ですが、受付までご提出願います。

Download Report