8/7「SUMMER NIGHT 2016~子どもロアッソ~」キッズ

8/7「SUMMER NIGHT 2016~子どもロアッソ~」キッズDJ応募用紙
送付先FAX:096-283-1300 ロアッソ熊本 小林宛
締切日:8月3日(水)必着
(1)氏名 ふりがな
(2)生年月日
年齢
年
月
(3)郵便番号・住所
〒
‐
アパート・マンション名
(4)電話番号(※日中ご連絡が取れるご連絡先をご記入ください。)
(5)Eメールアドレス・携帯アドレス
(6)学校名
(8)意気込み
(7)学年
日