歯科
施設基準等ごとの提出様式一覧表（参考）
施　設　基　準　等　の　名　称
在宅療養支援歯科診療所
歯科衛生実施指導料
訪問歯科衛生指導料
周術期口腔機能管理計画策定料
周術期口腔機能管理料
提出様式名等
備考
様式１８の２
提出様式６ページ
「歯科衛生実施指導
料・訪問歯科衛生指
導料の算定状況報告
書」
提出様式６ページ
「歯科衛生実施指導
料・訪問歯科衛生指
導料の算定状況報告
書」
提出様式７ページ
「周術期口腔機能管
理計画策定料、周術
期口腔機能管理料の
算定状況報告書」
提出様式７ページ
「周術期口腔機能管
理計画策定料、周術
期口腔機能管理料の
算定状況報告書」
金属床による総義歯の提供
別紙様式５
う蝕に罹患している患者の指導管理
別紙様式５
算定を行っている場合のみ提出。
算定を行っている場合のみ提出。
算定を行っている場合のみ提出。
算定を行っている場合のみ提出。
前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金
別紙様式５
又は白金加金
費用の算定の基礎となった項目ごとに記載
別紙様式１２
した明細書の発行
「正当な理由」について届出をしている（明細書を
無償で交付していない）場合のみ提出。

施設基準等ごとの提出様式一覧表（参考）

基本診療料 特掲診療料 施設基準等ごとの提出様式一覧表（参考

「受付票・受理票」 [PDFファイル／101KB]