（申請用） 〔事務所保管〕 道路工事施行承認申請書 第 号 平成 年 月 日 道路管理者 東北地方整備局長 殿 〒 住所 印 氏名 担当者 道路法第２４条の規定により、道路工事施行承認を申請します。 ＴＥＬ 施 工 目 的 施 工 場 所 路 線 名 歩道 ・ 車道 ・ その他（ ） 場 所 工 事 種 別 施 工 数 量 工 事 概 要 平成 年 平成 年 直営・請負 工事の期間 月 月 日から 日まで 日間 施工業者 住 所 施 工 方 法 業者名 担当者 連絡先 添 付 書 類 位置図、 現況図、 計画図、 構造図、 交通規制図、 工事仕様書、 公図（写）、 求積表、 誓約書 同意書、 現況写真、 その他（ ） 備 考 記載要領 1 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を 記載すること。「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 2 「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」として延長、面積 等の施工規模を記入すること。 3 「場所」の欄には、地番まで記載すること。施工箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車 道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。 4 「工事の期間」の欄には工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含め て記載すること。 5 「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合にはその旨記載すること。また、その時には工事着手までに報告す ること。 6 「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を（ ）内に記 載すること。 ・位置図は1／50,000程度の平面図を、現況図・計画図はそれぞれ現況及び完成後の平面図（1／1,000程度）及び縦 横 断面図を指し、誓約者とは施工後に施工箇所を道路管理者に引き継ぐ旨を約した書面を指し、同意書とは水路管理 者、 隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。 7 その他必要な事項については「備考」欄に記載する。 例）概算工事費、道路の状況、道路区域の変更の有無等 （承認用） 道路工事施行承認書 第 号 平成 年 月 日 〒 住所 氏名 担当者 ＴＥＬ 施 工 目 的 施 工 場 所 路 線 名 歩道 ・ 車道 ・ その他（ ） 場 所 工 事 種 別 施 工 数 量 工 事 概 要 工事の期間 平成 年 平成 年 直営・請負 月 月 日から 日まで 日間 施工業者 住 所 施 工 方 法 業者名 担当者 連絡先 道路工事施行承認について 第 号 平成 年 月 日 申 請 者 殿 道路管理者 東北地方整備局長 印 別紙条件を付して、上記のとおり承認する。 この道路工事施工承認について不服があるときは、行政不服審査法の定めるところにより、この承認書 を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に国土交通大臣に審査請求することができる（なお、この 承認書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分の日から１年を経過すると審査請 求することができなくなる。）。 また、行政事件訴訟法の定めるところにより、この承認書を受け取った日（当該処分につき、審査請求し た場合においては、これに対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６か月以内に、国を被告と して（訴訟において国を代表するものは法務大臣となる。）、処分の取消しの訴えを提起することができる （なお、この承認書を受け取った日又は裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であって も、処分の日又は裁決の日から１年を経過すると処分の取消の訴えを提起することができなくなる。）。 （出張所通知用） 道路工事施行承認申請書 第 号 平成 年 月 日 〒 住所 氏名 担当者 ＴＥＬ 施 工 目 的 施 工 場 所 路 線 名 歩道 ・ 車道 ・ その他（ ） 場 所 工 事 種 別 施 工 数 量 工 事 概 要 工事の期間 平成 年 平成 年 直営・請負 月 月 日から 日まで 日間 施工業者 住 所 施 工 方 法 業者名 担当者 連絡先 道路工事施行承認について、副申してよろしいか伺う。 所 長 管理第一係長 管理第二係長 管理第三係長 起案日 係 決裁日 発送日 保 存 第 類 年保存 受理 日付 年 月 日 区 分 検 査 等 受理 番号 実 施 日 着 手 年 月 日 完 了 年 月 日 実 施 者 調 査 第 号 平成 年 月 日 立 会 立 会 大船渡維持出張所長 殿 三陸国道事務所長 印 検 査 号線 キョリ標 車 道 歩 道 その他 上 り 線 下 り 線 上記のとおり承認したので通知する。 （事務所決裁用） 〔事務所保管〕 道路工事施行承認申請書 第 号 平成 年 月 日 〒 住所 氏名 担当者 ＴＥＬ 施 工 目 的 施 工 場 所 路 線 名 歩道 ・ 車道 ・ その他（ ） 場 所 工 事 種 別 施 工 数 量 工 事 概 要 工事の期間 平成 年 平成 年 直営・請負 月 月 日から 日まで 日間 施工業者 住 所 施 工 方 法 業者名 担当者 連絡先 標記について、承認してよろしいか伺う。 所 長 副所長 副所長 課長 専門官 係 長 主 務 起案日 決裁日 発送日 保 存 第 類 年保存 受理 日付 年 月 日 区 分 検 査 等 受理 番号 実 施 日 着 手 年 月 日 完 了 年 月 日 実 施 者 調 査 承陸大 第 号 平成 年 月 日 立 会 三陸国道事務所長 殿 立 会 大船渡維持出張所長 印 検 査 号線 キョリ標 車 道 歩 道 その他 上 り 線 下 り 線 上記のとおり承認されたく副申する。
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