市民特別記念イベント 入間市制施行 50 周年祝賀花火 協賛金・広告宣伝費 申込書 ＜申込み日＞ 平成２８年 月 日 申込者氏名（フリガナ） プログラム掲載名 ※株式会社は(株)、有限会社は(有)となりますのでご了承ください。 ※プログラムへの掲載を希望されない場合には、空白としてください。 住所 〒 連絡先 ※昼間に連絡の取れる電話番号をご記入ください。 （会社・自宅・携帯） 希望するどちらかに○をしてください。 協賛金 ・ 広告宣伝費 ※経費処理をする場合には、広告宣伝費に○をしてください 申込金額 ※希望する金額に○をしてください。また、大口の場合は口数もご記入ください。 ◆一般口 ◆大 口 ３，０００円 ・ １０，０００円 × ５，０００円 口 合計 特記事項 円 ※何か連絡事項がありましたらご記入ください。 【ファックス送信先】 入間市役所自治文化課 04-2964-7818 申込書はコピーしてお使い下さい。又、市公式ホームページからダウンロードできます。
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