「確認書」連帯保証人変更・転居届

[ 様式 5 ]
～609・～809
「確認書」連帯保証人変更・転居届
独立行政法人
日本学生支援機構理事長　殿
平成　年　月　日
ア．連帯保証人を変更（改氏名含む）
イ．連帯保証人が転居
いずれかの記号を○で囲む
下記のとおり
しましたのでお届けします。
学校名
奨学生番号
学籍番号
0
- 0
-
氏名
印
※現在貸与中の奨学生番号を記入すること。
※併用貸与者が第一種・第二種ともに「ア.連帯保証人を変更する場合」はそれぞれ（本様式・添付書類各２部）届出
ること。連帯保証人が同一で「イ．連帯保証人転居を届け出る場合」はどちらか一方の奨学生番号の届出で可。
※太枠線内及び必要事項は正確にもれなく記入し，押印のうえ学校に提出すること。
ア連帯保証人変更（改氏名）の場合
（注）連帯保証人変更（改氏名）の時は必ず印鑑証明書を添付して下さい。
生年月日
フ　リ　ガ　ナ
新連帯保証人氏名
（自署・押印）
郵便番号
昭和
・
平成
実印
〒　－
年
月
日
本人との
関係
電話番号－　－
現　住　所
フ　リ　ガ　ナ
旧連帯保証人氏名
イ連帯保証人転居の場合
フ　リ　ガ　ナ
連帯保証人氏名
郵便番号
〒　－
電話番号－　－
新　住　所
学校記入欄
上記のとおり届出がありましたので送付いたします。
電話番号（担当者名）
（学校の証明）
－
平成　年　月　日
学　校　名
職印
学校番号
－
（
）
区分
関係課長(※)
※証明者は課長相当職以上の方としてください。なお，職印の押印・省略については，
各学校の公印取扱規程等の定めに基づき取扱ってください。
この用紙を使用して記入・作成後はご自身で写し（コピー）をご用意ください。学校へ提出後、日本学生支援機構からは作成済みのこの用紙の複写を発行しません。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当
該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。機関保証
加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防
止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。
（16.4）
約定管理係郵送必要入力不可

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