第00-1号様式 ver.0427 久留米シティプラザ 使用者登録書（個人） 久留米市長 宛て 申請日 □新規登録 月 日 年 月 日 □登録内容変更 ふりがな 生年月日 氏名 性別 〒 年 男 ・ 女 － 住 所 ＴＥＬ － － E-mail 個人事業主 □はい ＦＡＸ － － 携帯 － － □いいえ 備考： 太枠の中だけ記入し、□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。 ●個人情報は、久留米市個人情報保護条例に基づき適正に管理し、情報管理のみに使用します。 ●暴力団排除条例に基づき、暴力団排除を徹底するため、暴力団員又は暴力団（員）が関与する法人であるか 否かを警察へ照会させていただきますので、ご理解・ご協力お願いします。 ●登録内容に変更が生じた場合は、登録内容変更の手続きが必要です。 ●最後の使用から一定期間ご使用がない場合、次回ご使用の際、新たにご登録をお願いすることがあります。 受付印 担当者使用欄 登録日 年 月 日 照会日 年 月 日 登録番号
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