第 61 回全国里親大会茨城大会・第 62 回関東甲信越静里親研究協議会茨城大会 子ども企画・託児申込書 平成 28 年 FAX 送付先 月 日記入 029-241-1434 茨城県里親連合会事務局 ●必要事項をご記入の上、大会事務局にご提出下さい。 A 欄 申込時に記入 行 事 別 ○をつけてください。 （ふりがな） ・ 子ども企画（１２日） ・ 子ども企画（１３日） ・ 子ども企画（両日） ・ 託児（１２日） ・ 託児（１３日） ・ 託児（両日） （ ） 自宅 参加者名 電話番号 〒 住 大会会場 所 （ふりがな） 携帯電話番号 緊急連絡先 （ ） アレルギー お子さんの 男 氏 名 女 愛 称 年 齢 ある（ 平 歳 集団保育をする上で心 ある（ 配していること ない 大きな病気・ケガはあ ある（ りますか ない お子さんを預けた経験 ある はありますか ない ない ヶ月 ） 熱 度 分 学年：年少／年中／小・中・高 年 ） ）例：ひきつけ 一時保育 親戚 幼稚園 保育園 喘息 関節がはずれた その他（ ） ※就学前のお子様につきましては、大会当日に以下の点をうかがいますので、ご留意下さい。 B 欄 当日に記入（会場に用紙を用意しておきます） 今朝の体調はいかがですか 元気 現在の対応 その他（ 度 ） 分 直 食事 食べた（ ）時頃 食べてない 前 ミルク 飲んだ（ ）時頃 飲んでいない の 母乳 おんぶ すき おしっこが言えますか 言える 普段していない やったことはない まだ言えない やったことはない どんな表現で（ 持参されたものに○印をつけ 飲み物（お茶） てください ビニール袋 ） マグマグ 帽子 ミルク（お湯） ベビーカー 着替え その他（ オムツ ） ※全てに記名し、バッグなどにまとめて入れてください。 保育者に伝えておきたいこと ※集団保育のため、次の病気の場合はお預かりいたしかねますので、ご理解ください。 ・発熱、下痢等、身体に著しい以上がある場合 ・伝染性の疾患（水疱瘡、麻疹、風疹、インフルエンザ等） 【個人情報の取り扱いについて】 本申込書にていただいた個人情報は、個人情報保護法及び関連法令に基づいて適正に管理、保護し、目的以外 の利用や第三者への情報提供は行いません。
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