福井市すみずみ子育てサポート事業 実施事業者募集にかかる様式一覧 平成２８年 福井市福祉保健部子育て支援室 様式一覧 様式番号 様式名称 サイズ ページ 様式第１号 質問書 Ａ４版 Ｐ１ 様式第２号 参加表明書（兼参加資格審査申請書） Ａ４版 Ｐ２ 様式第３号 施設概要 Ａ４版 Ｐ３ 様式第４号 応募動機、施設運営の考え方、職員の資質向上 Ａ４版 のための取組 Ｐ９ 様式第５号 参加辞退届 Ａ４版 Ｐ１０ 様式第６号 説明会参加申込書 Ａ４版 Ｐ１１ ※ 参加資格審査申請及び提案に際しては、様式第２号から様式第４号までを作成 し、添付書類を添えて、正本１部、副本１１部、合計１２部を提出ください。 様式第１号 平成 質 福井市長 東村新一 問 年 月 日 書 様 質問者 会社名 所在地 担当者 氏 名 所 属 電 話 E メール 福井市すみずみ子育てサポート事業実施事業者募集要項等に関して、次のこ とについて質問がありますので提出します。 資料名 ページ 質問内容 備考：質問は、本様式１枚につき１問とし、簡潔に取りまとめて記載してくだ さい。 -1- 様式第２号 平成 年 月 日 参加表明書（兼参加資格審査申請書） 福井市長 東村新一 様 参加者 商号又は名称 所在地 役職名 氏名 担当者 印 氏 名 所 属 所在地 電 話 ＦＡＸ Ｅメール 福井市すみずみ子育てサポート事業実施事業者募集要項に基づき、事業者募 集に参加することを表明します。 なお、当社（団体）は、プロポーザルの参加資格を有し、この書類及び添付 書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 -2- 様式第３号 施設概要 ①施設の名称 ②施設の所在地 〒 ③設置者名 ④設置者住所 〒 ⑤管理者名 ⑥管理者住所 〒 ⑦事業開始年月日 平成 年 ⑧開所時間 月 日 通常開所時間 時間外開所時間 平日 ： ～ ： ： ～ ： 土曜日 ： ～ ： ： ～ ： 日・祝祭日 ： ～ ： ： ～ ： ⑨対象年齢 （一時預かり） 歳 か月 ⑩１時間あたりの 利用料金 -3- ～ 歳 か月 ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳児 計 学童 ～ 就学前 ⑪定員 ⑫申込年月日の前日において保育している児童の人数（ 年 月 日 0 1 2 3 歳児 歳児 歳児 歳児 齢 保育時間 年 現在） 4歳 ～ 学童 計 就学前 7：00～8：59 9：00～16：59 17：00～17：59 18：00～18：59 19：00～19：59 20：00～21：59 22：00～23：59 0：00～6：59 計 ⑬１か月当たりの平均利用延べ人数 人 ⑭１回当たりの平均利用時間 時間 ⑮職員の配置 施設長 保育業務への従事 資格 保育従事者 保育士 ・ 看護師 ・ その他（ 保育士 人 看護師 人 その他の職員 従事している・従事していない その他 人（業務内容 ＊⑪～⑭については、一時預かりについて記載すること。 （月極は除く） -4- 人（資格 ） ） ） ⑯ ⑮のうち、保育に従事している者の配置数及び勤務体制 ○有資格者（保育士又は看護師資格あり） 職名 （例） 保育従事者 （保育士） 勤務形態 常 勤 勤務時間帯 ～8 時 10 時 12 時 14 時 16 時 18 時 20 時 勤務時間 22 時 24 時 2 時～ 8 時間 ・ 非常勤 常 勤 ・ 非常勤 常 勤 ・ 非常勤 常 勤 ・ 非常勤 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 総勤務時間 （ ）時間 総勤務時間 ÷ 8 時間 ＝ （ ） 人 ○上記以外の職員 職名 勤務形態 常 勤 勤務時間帯 ～8 時 10 時 12 時 14 時 16 時 18 時 20 時 勤務時間 22 時 24 時 2 時～ ・ 非常勤 常 勤 ・ 非常勤 常 勤 ・ 非常勤 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 総勤務時間 （ ）時間 総勤務時間 ÷ 8 時間 ＝ （ ） 人 ＊ 有資格者（保育士又は看護師）については、保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類を添付す ること。 -5- ⑰保険加入状況 加 入 ※保 険 契 約 書 別添 未加入 保険の種類 賠償責任保険・傷害保険・その他（ ） 保険事故 （内 容） 保険金額 機関名 所在地 ⑱提携医療機関 電話番号 提携内容 室名 ⑲ 施 設 設 備 保育室等 室 室数 建物の形態 便所 鉄骨造 便 器 鉄筋コンクリート造 れん瓦造 木 造 その他（ 専用建物 集合住宅 その他 合計 室 室 ㎡ ㎡ 面積 建物の構造 調理室 ㎡ ㎡ 個 ㎡ 階建の ） 事務所ビル その他（ 有（専用室 21 保育室の採光・換気 ◯ 窓等採光（良い 22 トイレの設備 ◯ 保育室との仕切（有無） ・ 調理室との仕切（有無） ・ 専用手洗い（有無） 23 消火用具の設備 ◯ 有（消火器 24 玄関以外の非常口 ◯ 有 25 消防計画 ◯ 有（届出年月日 平成 昭和 26 避難消火訓練 ◯ 実施（実施回数 A E A A E A A E A A E A A E A A 27 保育室が 2 階にある ◯ E A 28 保育室が 3 階以上に ◯ ある E A 29 入浴等を必要とする ◯ 児童の取り扱い A E A ） 普通 他： ） 年 （窓柵 階段手すり 無 悪い） 無 有（ ） 無 月 日・未届 ） 無 回／年 ・ うち、図上訓練 回／年） 未実施 テラス手すり） 適 不適 ） 適 不適 屋外階段 ） 適 不適 テラス手すり） 適 不適 ） 適 不適 屋内避難階段 （保育室等から 30ｍ以内にあるもの ） 適 不適 屋外避難階段 （保育室等から 30ｍ以内にあるもの ） 適 不適 ） 適 不適 調理室の防火区画（耐火構造の床 壁又は特定防火設備） 適 不適 保育室の壁・天井が不燃材料仕上げ 適 不適 非常警報器具または非常警報設備 適 不適 カーテン、敷物、建物等の防炎処理 適 不適 耐火構造の建物 （鉄筋コンクリート 避難設備 （耐火構造の傾斜路 転落防止設備 （窓柵 階段手すり 耐火構造の建物 （鉄筋コンクリート A 他 悪い） ・ 窓等換気（良い 無 → 無の場合の避難器具 転落防止設備 A 普通 ベビーベッド ） ⑳乳児室の区画 E フェンス 業務用ビル 階 レンガ レンガ 避難用器具の備付（救助袋、緩降機、避難橋等 石 石 24 時間保育で、 3 日以上継続して在園する児童の入浴、 有（週 回） 無 汚れたときなどの対処 入浴 清拭 無 -6- 30 外遊び、外気浴の実施 ◯ 実施 （毎日 31 備えられている遊具等 ◯ 玩具（ 楽器（ E A A E A A 32 職員の研修等の参加状況 ◯ E A A 33 保護者との連絡状況 ◯ E A 回／1 週間 ） ） 参加（研修名等： 年 未実施 絵本 他（ 机 月 椅子 ） 参加者 名） 無 施設だよりの配布 有 無 連絡帳の作成 有 無 A 34 保護者及び施設利用希 ◯ 望者の保育室等の見学 E A A 35 ◯ 衛 生 管 理 E A 実施 未実施 保育室の清掃方法・回数 哺乳ビンの消毒・保管方法 便所の清掃方法・回数 衣類の洗濯・消毒方法 調理室の清掃方法・回数 寝具の乾燥・消毒方法 食器の消毒・保管方法 玩具類の洗濯・消毒方法 A 36 ◯ 給 食 E A 給食の実施 有（施設で調理 献立表の作成 昼食用 有（ 乳児食（離乳食） 有（施設で調理 食品の保存 冷蔵庫 仕出し弁当 その他） 無（弁当持参 週間献立） 無・夕食用 有（ 調理済み市販 排便 食事 睡眠 38 降園時の個別検査 ◯ 有（服装 外傷 清潔 他 A E A A 39 ケガや病気の時の措置 ◯ E A 40 職員の健康診断 ○ E 週間献立） 無 その他） 無 家から持参 顔ぼう その他） 無 ） 無 保護者への連絡 医療機関への受診 採用時 実施（施設で実施 診断書の提出 その他 ） 未実施 採用後 実施（施設で実施 診断書の提出 その他 ） 未実施 A A その他） ） 有（体温 E 家庭で食事 その他（ 37 登園児の健康状態観察 ◯ A ） その他（ ） A 41 調理・調乳者の検便 ◯ 実施（毎月 42 備えられている医薬品 ◯ 体温計 43 感染症への対応 ◯ 歯ブラシ、コップ、タオル、ハンカチ等の共用防止 44 乳幼児突然死症候群の ◯ 予防 睡眠中の乳幼児のきめ細やかな観察 実施 未実施 保育室での禁煙の厳守 実施 未実施 E A A E A A E A A E A 隔月 水まくら類 回／年） 外用・消毒薬 絆創膏類 未実施 他（ ） 実施 未実施 A -7- ○安全対策 適 不適 各室内に危険物がない、放置物品がない、暖房器具の固定、燃焼部の覆い、書庫等の転倒防止、 棚等からの落下物防止などの安全対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不適とする。 45 ◯ E A （保育室 玄関 非常口 階段 通路 台所 便所 浴室 ベランダ 園庭 門扉） A 安 全 確 保 ○事故防止 適 不適 施設内の危険な場所、設備等への囲障の設置、施錠等を行うなど、児童が危険な場所等へ進入 しないような対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不適とする。 ○緊急時の対策 適 不適 不審者の立入防止などの対策や緊急時における児童の安全を確保する体制が整備されている場 合は適、されていない場合は不適とする。 46 利用者等への情報提供 ◯ E A A 47 帳簿の作成、整備状況 ◯ A E サービス内容等の掲示 実施 未実施 利用者への契約時の書面交付 実施 未実施 利用予定者への契約内容等の説明 実施 未実施 職員名簿（履歴書） 有 無 児童出席表 有 無 資格証明書 有 無 施設平面図 有 無 A 職員の雇用状況がわかる書類 （雇用通知書、賃金台帳等） ＊施設平面図、パンフレット、料金表等を添付してください。 -8- 有 無 様式第４号 応募動機 ＊本事業の応募にあたり、その動 機及び目的を具体的に記載して ください。 施設運営の考え方 ＊（１）一時預かり事業を実施す るにあたり理解している役割 （２）預かりの中での遊びや生活 の考え方及び計画（乳児、幼児別） （３）安全な室内環境の構成の工 夫、配慮について（乳児、幼児別） （4）衛生面の配慮について （5）利用する保護者への対応に ついて （6）効果的な職員配置の考え方 及び計画 （7）その他の工夫点 -9- 職員の資質向上のための 取組 - 10 - 様式第５号 平成 参 福井市長 東村 新一 加 辞 退 年 月 日 届 様 参加者 商号又は名称 所在地 役職名 氏 名 担当者 印 氏 名 所 属 所在地 電 話 ＦＡＸ Ｅメール 福井市すみずみ子育てサポート事業実施事業者募集要項に基づき、参加表明 書（兼参加資格審査申請書）等を提出しましたが、辞退します。 - 11 - 様式第６号 平成 説 福井市長 東村 新一 明 会 参 加 申 込 年 月 日 書 様 参加者 商号又は名称 所在地 役職名 氏 名 担当者 印 氏 名 所 属 所在地 電 話 ＦＡＸ Ｅメール 福井市すみずみ子育てサポート事業実施事業者募集に関する説明会に参加い たします。 - 12 -
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