西条市坊っちゃん劇場アカデミー参加者応募用紙

西条市坊っちゃん劇場アカデミー参加者応募用紙
枠内に必要事項をご記入ください。
ふりがな
性別
お名前
郵便番号
〒
―
男・女
住所
生年月日
(昭和・平成)
年
月
日生
歳
職業
年齢
電話番号
連絡先
電話番号
緊急
―
―
―
連絡先
―
趣味
志望動機
・
特技
以下は応募者本人が 20 歳未満の場合に、保護者の方が記入してください。
承諾書
オーディションを含む西条市坊っちゃん劇場アカデミーへの
(応募者氏名)
平成 28 年
(保護者氏名)
(学校名)
月
(学年)
年
の参加を保護者として承諾します。
日
印
(本人との続柄)
募集要項
●応募資格
●募集人数
●参加費
小学 4 年生以上、性別・演劇経験不問。西条市在住の方、西条市に通勤・通学されている方。
本番と練習に参加できる方に限ります。
大人・子ども合わせて 40 名程度
無料(交通費、食事は各自負担)
※オーディション合格者は受講料お一人様月額 4,000 円。スポーツ安全保険へ加入していただくため、
別途料金各自負担。
●その他
オーディションや稽古などの様子を撮影し、Web その他の宣伝物に使用させていただく場合があります。
また、いただいた個人情報は、オーディションや稽古のために使用します。
【お申込み・お問合せ】西条市総合文化会館
〒793－0041 愛媛県西条市神拝甲 79 番地 4
TEL：0897－53－5500
FAX：0897－53－5566
Email：[email protected]

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