様式第1号団体の概要団体名結成日代表者名団体連絡先住所電話

様式第１号
団体の概要
団体名
結成日
代表者名
住所
団体
連絡先
〒
電話
ＦＡＸ
E-mail
主
要
事業内容
活動実績（国及び地方公共団体での事業の実施状況を含む。
）
※上記を補足する資料等あれば、添付してください。
（
（
）
）
様式第２号
実施企画書
１
事業への取組方針
※地域での農福連携のためどのような考え方にたって事業を運営するか、具体的に記
入してください。
２
事業所への支援の計画
農業技術
向上支援
の計画
６次産業
化に向け
た支援の
計画
※実施を検討する内容の詳細、想定している専門家、予定する視察の回数又は時間等
を記入してください。
３
販売会等の開催計画
※ 実施を検討している、農産物と加工品の販売会や、農福連携につながるクッキン
グ教室などのイベントの計画を記入してください。
必要に応じて欄を追加してください。
４
公報・ＰＲ計画
広報手段
広報内容
※現在計画している公報の内容と、手段を記載してください。
様式第３号
応募の制限等に該当しない旨の誓約書
静岡県知事
氏
名
様
所在地
法人名
代表者
氏
名
印
平成28年度農福連携による工賃向上支援事業受託者の応募にあたり、下記の応募
資格をすべて満たし、かつ、応募の制限事項のすべてに該当していないことを誓約
します。
記
１
応募対象者
(1) 静岡県内に事務所を有する法人
２
応募の制限
(1) 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４の規定に該当する者
(2) 静岡県から指名停止措置を受けている者
(3) これまでに受託した静岡県委託事業において、不適正・不適切な事務処理によ
る文書指示（行政指導）を受けたことがある者
(4) 法人税、法人都道府県民税、法人事業税、消費税及び地方消費税を滞納してい
る者
(5) 破産法（平成16年法律第75号）に基づく破産手続開始の申立てがなされた者及
びその開始決定がされている者
(6) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２
条第２項に掲げる暴力団及びそれらの利益となる活動を行う者

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