分析依頼書 - エルエフ関西

番号：
K
分析依頼書
この度ご依頼いただきまして誠にありがとうございます。お手数をおかけしますが、石綿分析のご依頼内容に
ついてご記入頂きまして、送付お願い申し上げます。ご記入内容が報告書に反映されます。
※印は必ず明記お願いします。
分析依頼書
本書送付日
※貴社名：
株式会社　エルエフ関西
※住所：
〒566-0012
摂津市庄屋一丁目8番11号
※ご担当者さま：
※TEL
TEL06-6170-9875
FAX06-6170-9874
※FAX
1.報告書宛先等
データ付
報告書
※報告書宛先
1部
証明書のみ
2部
注）通常1部、2部目からは1部追加ごと要追加費用。
2.試料名称等
※物件名・調査名（採取場所）
※試料(建材)
名称
可能性が疑われ ※建物などの採建物、配管設備、機器等の名称及び用途
る建材の名称*1) 取部位及び場所
名称
用途
施工年度
採取年月日
採取者氏名
a
ｂ
ｃ
ｄ
e
*1）建材の名称は国土交通省、経済産業省の最新の石綿（アスベスト）含有建材名(一般名)リストの番号(次頁参照)
3.分析方法
分析方法
JIS A 1481-1 （定性分析）
JIS A 1481-2 （定性分析）
JIS A 1481-3 （定量分析）
a
b
c
d
e
-
-
-
-
-
定量分析
-
4.料金（1検体当たり）
定性分析
-
5.納期
速報日
備考
-
①頂いた試料の残りは、特別のご指示がなければ報告書提出日から6ヶ月後に、自動的に当方で適正処分致します。
②発行した報告書の副本は、発行から5年間は当社で保管致しますが、それ以降は再発行できなくなります。
ご提出しました報告書はお客様の方で大事に保管をお願い致します。
株式会社エルエフ関西　行　FAX（06）6170-9874

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