処理対象人員算定緩和届及び誓約書 平成 年 月 日 御 杖 村 長 桜井土木事務所長 殿 設置者 住所 氏名 印 （法人にあっては名称及び代表者氏名） こ の 度 、 下 記 敷 地 に 浄 化 槽 を 設 置 す る に あ た り 、「 建 築 物 の 用 途 別 に よ る 屎 尿 浄 化 槽 の 処 理 対 象 人 員 算 定 基 準 JIS A 3302 」 の た だ し 書 き の 適 用 を 受 け た い の で 申 請 し ま す なお、ただし書きの適応を受けるに伴い、以下のことを誓約します。 １．浄化槽法、水質汚濁防止法等関係法令に基づき適正・適法な管理を行います。 ２．前項において、適正・適法でないことが明らかになった場合は、関係書記官の指導を厳守します。 ３．将来、所有者又は管理者を変更する場合は、変更後の所有者又は管理者に対し以下のことを説明します。 「当該浄化槽の処理対象人員について実績に応じた緩和を行っているため、浄化槽の使用に当たっては、処理 対象人員の再検討を行う必要があり、場合によっては、浄化槽の再設置、改造等が必要になること」 記 ○ 設置場所 ○ JIS 算 定 式 に よ る 処 理 対 象 人 人 ○ ただし書き適用による処理対象人員 人 ○ ただし書きの適用を受ける理由 ※当誓約書は、浄化槽設置（変更）届及び浄化槽設計書に添付する
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