(様式2) 配置予定監理（主任）技術者届商号又は名称工事番号：香観工

(様式２)
配置予定監理（主任）技術者届
商号又は名称
工事番号：香観工
第
１９
号
工事名：余部鉄橋「空の駅」エレベーター新設工事
履行場所：香美町香住区余部地内
氏
名
生年月日
法令による免許等
発注機関名
工事名
工
事
経
歴
概
要
工事場所
契約金額
施行期間
従事役職
工事内容
注）JV の場合は、全構成員について提出すること。
※添付資料
１．建設業許可申請書のうち「様式第八号：専任技術者証明書」の写し
２．配置予定の監理（主任）技術者の資格者証の写し
３．監理（主任）技術者の経歴書、雇用関係を証する証明書
㊞

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