連載 第２回 回 野田夕子 新人ナース， 介護施設ナース向け！ やさしい 透析ケア 入 門 株式会社Advance 代表取締役 株式会社E.Tライフケア 顧問 統括本部 看護・介護部長 医療法人白櫻会小金沢歯科診療所 佐賀県唐津市生まれ。神戸常盤短期大学（現・神戸常盤大学）看護学科卒業。内科・外科・透析セン ター・精神科急性期・認知症病棟にて22年間勤務。退職前は透析センター師長として地域の介護現場 へ出向き，透析患者への理解と受け入れのため終業後学習会を開催。退職後も透析患者支援看護師と して活動。2013年７月起業。2014年５月株式会社Advance代表取締役，2015年４月株式会社E.Tライフ ケア顧問（有料老人ホームフォーユー堺東湊，フォーユー堺深坂） ，同年９月医療法人白櫻会小金沢歯 科診療所 統括本部看護・介護部長，白櫻会訪問看護ステーション管理者。講師として全国のさまざ まな介護現場で生活視点の医療的知識を講演活動。関西圏を中心に「医療的介護塾てらこ」を開催。 体重管理 率）が適正か，胸部Ｘ線で肺のうっ血や 透析を受ける人が生涯にわたり付き コーで心臓の動きや血液検査も考慮して 合っていかなければならないのが，体重 決定されます。当然ながら，本人の自覚 管理，つまり食事，水分，排泄の管理で 症状も必要な情報となります。 す。尿の排泄が困難となった透析患者に ドライウェイトは検査結果のみならず， とって体重管理は必須であり，心臓への 患者本人と相談して決めるものなので， 影響も大きいため，非常に重要な課題で ほとんどの人が自分のドライウェイトを す。しかし，それゆえに透析患者や家族 知っています。また，患者が持っている が抱えるストレスも大きく，それをどの 透析患者手帳にも記載されています。 胸水がないかといった検査のほか，心エ ように理解しケアしていくのかは，透析 除水 にかかわる者にとって重要な課題だと言 えます。 ドライウェイト（DW） 84 前述のように，透析前の体重からドラ イウェイトを目標に除水するわけです が，透析日から次の透析日までの体重増 透析患者の基準体重を「ドライウェイ 加は，一般的に「中１日でドライウェイ ト」と呼んでいます。 トの３％以内」 「中２日でドライウェイト 慢性腎不全末期では，腎臓機能の低下 の５％以内」が許容範囲とされています により，正常に尿が排泄されなくなりま （透析日が月・水・金の場合，月曜から す。そのままにしておくと，過剰な水分 水曜は間が１日なので「中１日」となり， 貯留により，全身の浮腫ばかりか，肺や 金曜から翌週の月曜までは間が２日なの 心臓にも水がたまってしまいます。その で， 「中２日」となります） 。これは，体 ため，適正な水分量であるという目標体 の状態により，個別に医師が判断します。 重が設定され，それを目標として透析で 例えば，Ａさんの透析前の体重は55.0kg 除水（水抜き）されるわけです。 で，ドライウェイトは52.5kgだったと ドライウェイトを設定するには，血圧， します。すると，次のように除水量が算 心胸比（胸郭に対して心臓の大きさの比 出されます。 臨床老年看護 vol.23 no.4 透析前体重55.0kg−ドライウェイト52.5kg 違った認識の例としては，次のようなも ＝除水量2.5kg のがあります。 したがって，Ａさんの増加体重は2.5kg ・おやつのゼリーやプリンは水分ではな となり， 「中１日」なら３％の1.575kgを い 大きく上回っているので適正ではありま ・アイスクリームや氷は水分ではない せん。一方， 「中２日」なら５％で2.625kg ・果物は水分制限とは関係ない までは許容範囲なので，適正な増加量と ・麺類（ラーメン，うどん，そばなど） 言えます。 の汁は水分ではない 体重管理についてよくある例として ・服薬時の水は水分制限に入らない は，自分で食事や間食，飲水をしない経 ・おかゆや雑炊は水分制限と関係ない 管栄養の人に体重増加が多く，除水が困 など 難な場合があります。尿が排泄されなく このように理解されている場合は，大 なった透析患者の場合，注入時の水の量 きく体重増加が見られ，透析中の急激な が多過ぎると，透析時の負担も大きくな 血圧低下の原因となり，患者自身の負担 ります。また，内服薬の水の量も当然， が大きくなることがあります。食べにく 水分制限の範囲で行わなければなりませ いからといって病棟で米飯から粥に変更 ん。内服薬が多く，経管栄養チューブが され，中２日で驚くような体重増加と 詰まってしまう恐れがある場合は，経管 なった事例もあります。このような場合 栄養剤を高カロリーで水分量の少ないも は，当然，ドライウェイトまでの除水は のに変更してもらい，本人の負担となら 困難であり，引き残した場合，心臓への ないように心掛けましょう。ほかにも， 負担を考えるとさらに厳しい条件での透 経管栄養剤には高カロリーで水分が少な 析となってしまいます。 く，カリウム（Ｋ）やリン（Ｐ）が少な このような水分と食事の認識は，透析 いタイプもありますので，体重の増加量 関連の場面だけではありません。介護施 だけでなく，血液データも必ず把握して 設や在宅関連の講演の際によくある質問 おきましょう。 として， 「夏場の脱水を予防するために 水分制限 こまめに水分を摂取してもらいたいが， 水分制限に関しては，患者自身の尿量 知症があったりしてなかなか水分を摂っ により医師の指示も異なります。 「水分」 てもらえない場合があるが，どうすれば に対する認識がきちんと伝わっていなけ よいか」というものです。ケアプランや れば，患者にとって負担が大きく，つら 看護計画にも，尿路感染症予防や脱水症 い透析となってしまいます。よくある間 予防のプランとして， 「水分をこまめに トイレが近くなることを嫌がったり，認 臨床老年看護 vol.23 no.4 85 取っていただく」などの漠然としたプラ ンが記載されていますが，高齢者の水分 塩分制限 補給＝液体水分という固定概念を捨てな また，水分制限を行う際に，塩分制限 ければ，個別ケアの提供は厳しくなるこ も必須と言えます。塩分を摂取し過ぎる とを理解しておかなければなりません。 と，生体の反応として水分を体に取り込 また，「食欲がなかったので食事は取 んでしまうため，本人の意思ではどうに らず，水分は取ってもらっていたが脱水 もならなくなってしまいます。特に尿排 になってしまった」という事例では，高 泄のない透析患者にとって，水分制限＝ 齢者の多くは食事で水分を補給している 塩分制限であることも理解しておきま ことを，まずは理解しておきましょう。 しょう。夏場など，冷たい飲みものをた お茶を勧めても飲んでもらえないが，奇 くさん欲しい時には，氷を含んでもらう 麗な色のゼリーだと喜んで食べてもらえ ことなどで対応しましょう。 たり， 「お茶はもういい。甘いものもいら ない」という高齢男性であれば，卵豆腐 や冷や奴，大根などの炊き合わせは喜ん 果物など生ものの 多量摂取 で食べてもらえたりすることがあります。 食事摂取が自立している人の事例とし 形状ではなく，水分が含まれている量 ては，透析導入後半年ほど経過したころ が問題であることを，患者とかかわる看 に，果物が大好きな独居の透析患者が透 護師が理解し，介護者にも分かりやすく 析前に桃を多量に食べ，高カリウム血症 説明できることが，在宅生活を支える上 で心停止一歩手前の状態になったことが で大切です。逆に，透析患者や水分制限 あります。果物や生ものにはカリウム がある患者には，水分を多く含む食事が （Ｋ）が多く含まれているため，多量に 重ならないようにすることで，体重増加 摂取すると高カリウム血症を起こす原因 を抑えられ，飲水量を確保することが可 となります。 能となります。 心電図の変化としては，Ｔ派（図）の 図 高カリウム血症で見られるテント状Ｔ波 テント状Ｔ波 上昇が見られ，重篤な不整脈を起こし，徐 脈や心停止に陥ることがあります。健康 な状態であれば，尿中にカリウムは排泄 されるため，このような状態は起こりま せんが，尿が排泄されなくなった透析患 者にとって好きなだけ果物を食べるという ことは，危険な行為となってしまいます。 前述の患者は， 「 （危険な状態になるこ 86 臨床老年看護 vol.23 no.4 ➡続きは本誌をご覧ください
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