委 任 状 受 任 者 住 所 （代理で受けとる方） 氏 名 銀 行 金 庫 農 協 振 込 先 支 店 ふりがな 口 座 名 義 口 座 番 号 普 通 ・当 座 平 成 年 月 日 私 は上 記 の者 を代 理 人 と定 め、次 の権 限 を委 任 します。 記 重 度 要 介 護 高 齢 者 福 祉 手 当 の受 領 に関 する一 切 の権 限 委 任 者 住 所 （要介護高齢者） 印 氏 名 （※朱肉を使う印） 委 任 状 ご本人様名義以外の口座へ振り込む時にご記入ください。 受 任 者 住 所 （代理で受けとる方） 氏 名 同じ方 銀 行 金 庫 農 協 振 込 先 支 店 ふりがな 口 座 名 義 口 座 番 号 普 通 ・当 座 平 成 年 私 は上 記 の者 を代 理 人 と定 め、次 の権 限 を委 任 します。 記 重 度 要 介 護 高 齢 者 福 祉 手 当 の受 領 に関 する一 切 の権 限 委 任 者 住 所 （要介護高齢者） 氏 名 ご本人様名 印 （※朱肉を使う印） 月 日
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