参加申し込み書 - 黒髪少年自然の家

参加申込書
佐賀県黒髪少年自然の家所長様
保護者氏名
印
平成２８年度主催事業「ワイルドキッズ」の参加について
このことについて下記の通り申し込みます。
ふりがな
男・女
氏名
性別
住所
TEL
学校・学年
小学校
生年月日
平成
年
年
参加希望
1期
（いずれかに○）
組
月
・
（
）
※【
】
・両方参加※返信用封筒は 2 通同封して下さい
行き
交通手段（
送ってくる人（
交通手段
）
緊急連絡先
日
2期
（
帰り
交通手段（
迎えにくる人（
）
）
）
）
食物アレルギーがありま
したらご記入下さい
参加についての
保護者の意見・要望
※緊急連絡先については誰の、どこの番号かを記入してください。例【父携帯・母職場・祖父宅】
きりとり
【
返
郵便番号
９２
円
切
手
を
貼自
る分
の
名
前
申込方法
信
黒
髪
太
一
郎
郎
様
様
方
用
自
分
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住
所
保
護
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家
表
武
雄
市
山
内
町
大
字
宮
野
裏
①参加申込書と返信用封筒（９２円切手を貼って）を同封の上、下記あてにお申し込みください。
〒８４９－２３０５
武雄市山内町大字宮野１８８８－５４
佐賀県黒髪少年自然の家
「ワイルドキッズ」
係
②参加申込者が定員を超えた場合は、抽選を行います。
③抽選の結果については、参加可否決定通知を本人宛に送付します。
問合せ先
佐賀県黒髪少年自然の家担当：井手・山﨑
TEL:0954-45-2170
FAX:0954-45-2137

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