平成 号 収入印紙 １５０円 消印しないこと 免責許可決定確定証明申請書（債権者用） （住 所） （申立人） 上記申立人に対し，平成 年 月 日なされた免責許可決定が，平成 月 日に確定したことを証明してください。 平成 年 月 申 請 人 年 日 印 名古屋地方裁判所民事第２部破産係 御中 受 書 上記証明書を１通正に受領しました。 平成 年 申 月 日 請 人 ［注意］ 申請書及び証明書の事件番号，申請年月日，破産者の住所・氏名及び 申請者欄はすべて記入し，申請者欄すべてに必ず押印すること。 申請にあたっては，Ａ４の用紙を用いること。 （申請書・裁判所提出） 印 平成 号 免責許可決定確定証明申請書（債権者用） （住 所） （申立人） 上記申立人に対し，平成 年 月 日なされた免責許可決定が，平成 月 日に確定したことを証明してください。 平成 年 月 申 請 人 日 印 名古屋地方裁判所民事第２部破産係 御中 上記証明する。 平成 年 月 日 名古屋地方裁判所民事第２部破産係 裁判所書記官 （証明書用） 年
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