免責許可決定確定証明申請書(債権者用)

平成
号
収入印紙
150円
消印しないこと
免責許可決定確定証明申請書(債権者用)
(住
所)
(申立人)
上記申立人に対し,平成
年
月
日なされた免責許可決定が,平成
月
日に確定したことを証明してください。
平成
年
月
申
請 人
年
日
印
名古屋地方裁判所民事第2部破産係 御中
受
書
上記証明書を1通正に受領しました。
平成
年
申
月
日
請 人
[注意]
申請書及び証明書の事件番号,申請年月日,破産者の住所・氏名及び
申請者欄はすべて記入し,申請者欄すべてに必ず押印すること。
申請にあたっては,A4の用紙を用いること。
(申請書・裁判所提出)
印
平成
号
免責許可決定確定証明申請書(債権者用)
(住
所)
(申立人)
上記申立人に対し,平成
年
月
日なされた免責許可決定が,平成
月
日に確定したことを証明してください。
平成
年
月
申
請 人
日
印
名古屋地方裁判所民事第2部破産係 御中
上記証明する。
平成
年
月
日
名古屋地方裁判所民事第2部破産係
裁判所書記官
(証明書用)
年