zum Mitgliedsantrag

DGAUM
Antrag auf Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft
für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. (DGAUM)
Deutsche Gesellschaft für
Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V.
Antragssteller
Akad. Grad(e), Titel, Vorname, Name
Facharzt- bzw. Berufsbezeichnung
Geburtsdatum
Privatanschrift
Dienstanschrift
Straße, Hausnummer
Dienststelle/Institut/Firma
PLZ, Ort
Straße, Hausnummer
Telefon, Fax
PLZ, Ort
E-Mail
E-Mai
Telefon, Fax
E-Mail
Postzustellung erwünscht an:
Privatanschrift
Dienstanschrift
Mit der Veröffentlichung meines Antrags in der Zeitschrift ASU sowie mit der Aufnahme meiner Adresse/E-Mail-Adresse in Verteilerlisten
der DGAUM zum Zwecke der Aussendung von Mitgliederinformationen bin ich einverstanden.
Ort, Datum, Unterschrift
Mitgliedsbeiträge
Nach Satzung (§ 24) ist jedes ordentliche Mitglied zur Zahlung eines Beitrages verpflichtet. Der Mitgliedsbeitrag
ist nach der Beitragsordnung von jedem Mitglied bis zum 31.1. des laufenden Jahres zu entrichten:
Jahresbeitrag ab 35. Lebensjahr:
Jahresbeitrag bis 35. Lebensjahr:
Ermäßigter Jahresbeitrag auf Antrag bei Eintritt ins Rentenalter, Elternzeit, Arbeitslosigkeit:
Studierende:
180,– €
100,– €
20,– €
beitragsfrei
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung und die Beitragsordnung der DGAUM an und bestätige die Vollständigkeit und die
Richtigkeit meiner Angaben. Ich bin damit einverstanden, dass die DGAUM meine beruflichen Angaben für administrative Zwecke
speichert und verarbeitet sowie in das nur den Mitgliedern zugängliche elektronische Mitgliederverzeichnis aufnimmt und veröffentlicht.
Bankeinzug
Ich bin einverstanden, dass der Jahresbeitrag durch die DGAUM bis auf Widerruf jeweils jährlich zum 31.01. bzw. innerhalb eines
Monats nach Bestätigung der Mitgliedschaft von meinem Konto abgebucht wird:
Bank
IBAN bzw. Kontonummer
BIC bzw. BLZ
Ort, Datum, Unterschrift
Bitte senden Sie den ausgefüllten Antrag an:
Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V.
Geschäftsstelle
Schwanthaler Str. 73b
80336 München
Fax: 089 / 330 396 13
E-Mail: [email protected]

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