Institut für Maschinenbau
Fachbereich Maschinenbau und Facilities Management
Anmeldung zur Praxisphase
Name, Vorname
Matrikelnummer
Studierende/r
Straße / Nr.
PLZ / Wohnort
Telefon / E-Mail
Studiengang
 grundständig
Studienschwerpunkt
 Fertigungstechnik  Konstruktionstechnik  Automatisierungstechnik
 Fertigungstechnik  Konstruktionstechnik  Produktionsinformatik
Gelsenkirchen,
 kooperativ
Unterschrift Studierende/r:
Die Antragstellerin/der Antragsteller wird zur Praxisphase
Prüfungsamt
 zugelassen
 nicht zugelassen
 Vorbehalt:
Bearbeitungsvermerk
Studierende/r
Zeitraum: von
Prüfungsamt
bis
Firma
(offizieller Name)
Ort
Abkürzung
 STOPP: Weitergabe nur mit Angabe zu Zeitraum und Firma
 Vortrag
 Seminarbesuch
 Bericht
Praxisphasenbeauftrager
 Original-Bescheinigung des Unternehmens (Zeitraum)
Die/der Studierende erfüllt die Voraussetzungen zur Anerkennung der Praxisphase bei
Firma:
Gelsenkirchen, _____________ Unterschrift: ____________________________________
Ablage Prüfungsamt

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