Info Präventions-Kurse Krankenkassen Seite 1 – Antrag auf Bezuschussung Versicherten-Name, Vorname, Geburtsdatum, Ihre Versichertennummer Die Maßnahmen-Details sind bereits vorgedruckt, wenn nicht, gelten folgende Daten: Titel: Kursbezeichnung, ID (gemäss www.yoga-sein.eu/Präventionskurse/ID) Name und Adresse des Anbieters: yoga-sein, Huberta v.Gneisenau, St. Georg-Str. 4, 86926 Pflaumdorf Ihre Kontodaten bezüglich der Rücküberweisung durch die Krankenkasse. Seite 2 - Teilnahmebescheinigung und Verpflichtungserklärung Ihr Name, Kursbeginn/ Kursende (gemäß www.yoga-sein.eu/Präventionskurse/ID) an (Anwesenheiten) von (Gesamtzahl Kurseinheiten gemäss www.yogasein.eu/Präventionskurse/ID), Kurseinheit (75min/ 90min) teilgenommen. Präventionsprinzip/Inhalt: sollte schon angekreuzt sein, sonst eines der passenden Felder ankreuzen Kursleiterin (Huberta v.Gneisenau), Teilnahmegebühr (nach Kursdauer) Ggf. weitere Kursleiter (Name): Qualifikation (staatl. anerkannter Berufs-/Studienabschluss): Mag. Ethnologie, Psychologie, Germanistik Zusatzqualifikation: BDY Yogalehrerin, Internat. Yogalehrerin Yoga Alliance India Angaben zum Anbieter (schon vorgedruckt): Adresse: St. Georg-Str. 4, 86926 Pflaumdorf Telefonnummer: 0171 7021337 E-Mail Adresse: [email protected] Ort: Plaumdorf Datum: aktuelles Datum bei Kursende Das Formblatt bitte in den letzten Unterrichtseinheiten / bei Kursende in die Kursstunde mitbringen, damit ich das Formblatt unterschreiben kann. Dann können Sie es bei Ihrer Krankenkasse einreichen. Auf nachträglich eingereichte, per E-Mail angeforderte oder postalisch zu versendende Formulare (Briefmarken bitte beifügen) fällt eine Bearbeitungsgebühr von 10,- € an.
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