Benötigen Sie noch Hilfe beim Ausfüllen des

Info Präventions-Kurse Krankenkassen
Seite 1 – Antrag auf Bezuschussung
Versicherten-Name, Vorname, Geburtsdatum, Ihre Versichertennummer
Die Maßnahmen-Details sind bereits vorgedruckt, wenn nicht, gelten folgende Daten:
Titel: Kursbezeichnung, ID (gemäss www.yoga-sein.eu/Präventionskurse/ID)
Name und Adresse des Anbieters: yoga-sein, Huberta v.Gneisenau, St. Georg-Str. 4,
86926 Pflaumdorf
Ihre Kontodaten bezüglich der Rücküberweisung durch die Krankenkasse.
Seite 2 - Teilnahmebescheinigung und Verpflichtungserklärung
Ihr Name, Kursbeginn/ Kursende (gemäß www.yoga-sein.eu/Präventionskurse/ID)
an (Anwesenheiten) von (Gesamtzahl Kurseinheiten gemäss www.yogasein.eu/Präventionskurse/ID), Kurseinheit (75min/ 90min) teilgenommen.
Präventionsprinzip/Inhalt: sollte schon angekreuzt sein, sonst eines der passenden Felder
ankreuzen
Kursleiterin (Huberta v.Gneisenau), Teilnahmegebühr (nach Kursdauer)
Ggf. weitere Kursleiter (Name): Qualifikation (staatl. anerkannter Berufs-/Studienabschluss): Mag. Ethnologie,
Psychologie, Germanistik
Zusatzqualifikation: BDY Yogalehrerin, Internat. Yogalehrerin Yoga Alliance India
Angaben zum Anbieter (schon vorgedruckt):
Adresse: St. Georg-Str. 4, 86926 Pflaumdorf
Telefonnummer: 0171 7021337
E-Mail Adresse: [email protected]
Ort: Plaumdorf
Datum: aktuelles Datum bei Kursende
Das Formblatt bitte in den letzten Unterrichtseinheiten / bei Kursende in die
Kursstunde mitbringen, damit ich das Formblatt unterschreiben kann.
Dann können Sie es bei Ihrer Krankenkasse einreichen. Auf nachträglich eingereichte,
per E-Mail angeforderte oder postalisch zu versendende Formulare (Briefmarken bitte
beifügen) fällt eine Bearbeitungsgebühr von 10,- € an.

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