Name: Vorname: Geburtsdatum:…………………………. Adresse

Pascale Häusermann, Bellikerstr. 22,
8964 Rudolfstetten
Energieausgleichs-Therapie nach Pascale Häusermann® manuell
Manuelle Narbenentstörung®/Craniosacrale Osteopathie/Craniosacraltherapie/Biochemische Beratung nach Dr. Schüssler
Name:__________________________
Vorname:_______________________
Geburtsdatum:………………………….
Adresse:____________________________ PLZ/Ort_________, ___________________
Tel.:_____________________ Natel:________________________
Email-Adresse____________________________/Beruf:________________________
(keine Newsletterzustellung/Werbung)
Fragen zum Gesundheitszustand:
Bitte beschreiben Sie kurz ihren jetzigen gesundheitlichen bzw. emotionalen Zustand. Welche
Probleme/Schmerzen/Beschwerden haben Sie momentan?
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Wurden Sie wegen gesundheitlichen/psychischen Beschwerden/Erkrankungen von einem
Arzt/Therapeuten behandelt? Wenn ja, wann/weshalb?_______________________________
______________________Diagnose?______________________________________________
Nehmen Sie Medikamente, auch pflanzliche/homöopathische Mittel/Schüssler-Salze/TCM-Arznei/
Vitamine/Mineralstoffe, ein? Wenn ja, welche/wieviel?__________________________________
Welche Narben haben Sie?_______________________________________________________
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(z.B. „Impfnarben“, Tattoo, Piercing, Ohrringe, Dammschnitt, Verbrennungen, Mandel-, Blinddarm+ Unterleibsoperation,
Kaiserschnitt, Aknenarben, Knochenbruch, Gelenkoperation, Kindheitsverletzungen/PDA/Liquorpunktion)
Operationen? Wenn ja, welche und wann?__________________________________________
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Haben Sie Unfälle, wie Stürze/Prellungen/Zerrungen/Verstauchungen/Schleudertrauma/
Ähnliches erlitten? _______ Wenn ja, wann/an welchem Körperteil?______________________
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Haben Sie Infusionen/Injektionen (z.B.Medikamente/Botox/Impfungen)/Bluttransfusionen
erhalten? Wenn ja, wann/welche?___________________________________________________
Nasenneben-/Stirnhöhlen-, Gelenks-/Blasenentzündungen/Zahn-/Kieferprobleme/-operationen/-Eingriffe/Zahnspange, oft Kopfschmerzen/Migräne, Rückenschmerzen??________
Hatten Sie Kinderkrankheiten wie Masern?________ Geburt: sehr schnell/lange/Kaiserschnitt/ Zange/
Saugglocke?___________________________________________ Danach Gelbsucht/Probleme?______
Erkrankungen der Eltern?__________________________________________________________________________
Rauchen Sie/haben Sie geraucht? Nahmen/nehmen Sie Drogen? _________ Wenn ja (bis) wann/was/
wieviel?___________________________________________________________________
Ziel der Behandlung(en)?_______________________________________________________
Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? _______________________________________
(Internet/Weiterempfehlung etc.)
Erklärung:
Durch meine Unterschrift gebe ich meine Einwilligung zur Behandlung. Mir ist klar, dass
dies keine medizinische Behandlung ist, ich weiterhin konventionelle medizinische Beratung/Behandlung in Anspruch nehmen muss und eine evtl. Medikation oder laufende Behandlung nicht ohne vorherige Konsultation/Absprache meines Haus- oder Facharztes
abbrechen darf. Auf mögliche, kurzfristige Reaktionen nach der Behandlung (z.B. Verstärkung der bestehenden Beschwerden) wurde ich hingewiesen.
Unterschrift:________________________Ort/Datum:____________________________
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