RESTAURATIV - PROTHETISCHES BEHANDLUNGSKONZEPT PATIENTENNAME Patientenetikette erstellt von: am: geplant mit: ___________ Unterschrift: ___________ □ mit Betreuer geplant □ provisorischer HKP oder definitiver HKP(erstellt und unterschrieben) □ Einverständniserklärung des Patienten zur Behandlung unterschrieben Seite 1 Seite 2 Titel / Nachname: ........................................ Vorname: ................................. Geb. Dat.: ......................... PLZ / Ort: ..................................................... Straße: ..................................... Tel.: .............................................................. Mobiltel.: .................................. Fax.: .................................. Arbeitgeber: ................................................ Tel.: .......................................... E - mail: ............................ Krankenkasse: ............................................ Sozialvers.-Nr.: ....................... BLZ.: ................................. Zusatzversicherung: .................................. Poliz.-Nr.: ................................. Konto-Nr.: ........................ überwiesen / empfohlen von: ....................................................................................................................... Gewisse Allgemeinerkrankungen bedingen Vorsichtsmaßnahmen bei der zahnärztlichen Behandlung. Wir ersuchen Sie, in Ihrem gesundheitlichen Interesse, die folgenden Fragen vollständig auszufüllen. Trifft zu: Möglicherweise, ich weiß es nicht genau: s Trifft nicht zu: Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Vielen Dank. Welches Anliegen führt sie zum Zahnarzt: Schmerzen Schwellungen ästhetische Probleme Zahnfleischprobleme gestörte Funktion Sonstiges: ........................................................................................................................................................... Wurden Sie im letzten Jahr durch einen Arzt untersucht? weshalb ................................................... Sind Sie momentan in ärztlicher Behandlung? weshalb ................................................... Haben Sie in der letzten Zeit eine Veränderung in Ihrem Gesundheitszustand bemerkt? Hatten Sie oder leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten: Herzerkrankung Bluthochdruck Zuckerkrankheit (Diabetes) Atemwege – Lunge Kopfschmerz, Migräne Depression Asthma Anämie Leberleiden Osteoporose Tuberkulose Herzinfarkt Niederer Blutdruck Gicht Magen-, Darmtrakt Neuralgie Herzschrittmacher Blutdruckwerte, falls bekannt: …......... Glaukom (grüner Star) Niere, Blase Hämophilie (Bluterkrankheit) Heuschnupfen Schilddrüse Hepatitis Epilepsie HIV pos. Hautausschläge endokrine Drüsen Arthrose (Gelenkserkrankung) Tumorerkrankung Geschlechtskrankheiten Allergien Beschreibung (Medikamente usw.): ................................................. Sonstige Erkrankungen: ..................................................................................................................................... Nehmen Sie derzeit Medikamente? welche? ..................... Hatten Sie jemals eine ungewöhnliche Reaktion auf Spritzen, Medikamente? Sind Sie im Besitz eines Allergiepasses? Bekamen Sie mehrmals Bluttransfusionen? Nehmen Sie blutgerinnungshemmende Medikamente? Sind Sie Dialyse-Patient? Sind Sie derzeit schwanger? welches Monat?........ Leiden Sie an Wechselbeschwerden? Menopause? - Bitte blättern Sie um - Seite 3 Zigarettenkonsum ? Anzahl pro Tag: ......... Alkohol ? gelegentlich regelmäßig Beschreibung Ihrer Ernährungsgewohnheiten: .................................................................................................. Waren Sie jemals in kieferorthopädischer Behandlung? Hatten Sie jemals eine gestörte Kaufunktion? Wurde eine Behandlung durchgeführt? Hatten Sie im Bereich von Mund, Gesicht oder Lippen Verletzungen bzw. Operationen? Sind Sie Mundatmer? Schnarchen Sie? Bemerken Sie bei Ihren Zähnen folgende Symptome? Zahnfleischbluten Schmerzen erhöhte Zahnbeweglichkeit Zahnwanderung schlechter Geschmack Aphten Einpressen von Nahrung Infektionen Zahnverlust durch Lockerung Sind Ihre Zähne empfindlich auf? kalt Knirschen Sie mit den Zähnen? heiß am Tag in der Nacht Ist Ihnen von Ihrer Familie frühzeitiger Zahnverlust bekannt? Eltern beim Kauen ständig Großeltern Geschwister durch Karies durch Zahnfleischprobleme Würden Sie im Beruf oder im privaten Bereich gerne etwas ändern? .................................... Sind Sie durch die angeführten Probleme in Ihrem Wohlbefinden beeinträchtigt ? Fühlen Sie sich krank? Wie oft putzen Sie pro Tag Ihre Zähne? ............ Blutet das Zahnfleisch beim Zähneputzen? Wann fand Ihre letzte Zahnbehandlung statt? ................... Was wurde gemacht? ....................................... Erscheint Ihnen die Erhaltung der natürlichen Zähne notwendig? Glauben Sie, daß ein künstlicher Ersatz die gleiche Funktion erfüllt? Wünschen Sie eine Behandlung ohne die Verwendung von Amalgam? Wann fand die letzte Zahnreinigung statt? ................................ Wünschen Sie regelmäßig eine professionelle Zahnreinigung? Ich wurde über die Zahlungsmodalitäten (Privatleistungen, Selbstbehalte etc.) aufgeklärt und bin damit einverstanden. Graz, am ..................................... Unterschrift des Patienten...................................................... Seite 7 Risikoprofil: PA-Diagnose Mikroorganismen 1) BOP 3) Aa 1) PI Td Pg ST > 4mm 2) Furkationen Pi 2) Candida Pm En Fn Ec Cr Cs Tf Allgemeinfaktoren und Entzündungsmediatoren Rauchen Diabetes Osteoporose Lebenspartner Stress Genetik4) Alkohol Ernährung HIV Familie C-reaktives Protein PST Medikamente Definitiver Behandlungsplan Konservative Therapie Prognose5) FMD Extraktion Periostat Parodontalchirurgie Metronidazol 7 6 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 3 4 5 6 7 Winkelhoff Lokale Therapie:…….….. Funktionelle Therapie Parodontalchirurgie Kieferorthopädie Extraktion Erhaltungstherapie Prognose5) 1) Ergebnisse der Indizes Behandlungsplan - Checkliste: 5 4 3 2 1 1 2 2) Lokalisation der Sondierungstiefen und Furkationsgrade: rot = BOP pos. Syndrome 7 4) Genetisch bedingte X = erledigt / ja 3) Mikrobiologischer Befund (Lokalisation): - negativ, (+) Nachweisgrenze , + positiv, ++ stark positiv, +++ sehr stark positiv P = geplant 5) Zahnbezogene Prognose unter Berücksichtigung aller Parameter (Röntgen, Defektmorphologie): + = gut, +/- = unsicher, - = schlecht Modifizierter 9-Fragentest nach Krogh-Poulsen JA 1 Hat der Patient subjektiv Schmerzen 2 Ist er ohne Gelenkgeräusche 3 Öffnet er weit genug (40mm) 4 Öffnet er gerade und gleichmäßig 5 Kann er die rückwärtige Unterkieferlage ohne Schmerzen ertragen 6 Ist IKP gleich RKP 7 Gleitet er symmetrisch von RKP in IKP 8 Gleitet er weniger als 1,5mm von RKP in IKP 9 Kann die Palpation von Muskeln ohne Schmerzen durchgeführt werden 10 Stimmt die Vertikaldimension Ist mehr als ein Punkt positiv, ist eine klinische Funktionsanalyse (Dysfunktionsindex) anzuschließen. NEIN CAVE: Anamnese Was führt den Patienten zu uns? (Wünsche, Vorstellungen, finanzielle Möglichkeiten) Statuserhebung Parostatus: PI: BOP: sonstiges: Röntgenstatus Karies: WB insuff.: Beherdung: Sonstiges Seite 2 Befund – Diagnose - Behandlungsplanung Patientenetikette Zahnbefund: Zahnstatus allgemein: (Karies, Füllungsränder, Füllungen, etc.) Statusblätter, Befundunterlagen, etc.: □ Anamnesebogen □ Parounterlagen □ Röntgenbilder □ einartikulierte Modelle (zentrisches Registrat) □ Funktionsstatus (modifizierter 9-Fragentest nach Krogh Poulsen) □ Fotostatus Zahnstatus Notizen: Seite 3 Befund – Diagnose - Behandlungsplanung Zahnschema: Vorbehandlungen, provisorischer Behandlungsplan: (Revisionen, Füllungswechsel, etc.) □ Befund – Diagnose - Behandlungsplanung □ □ □ □ □ □ □ □ provisorischer Heilkostenplan: Seite 4 Therapievorschläge: Therapie I : □ □ □ Alternativtherapie: □ □ □ □ Umsetzung des definitiven Behandlungsplanes: Behandlungsschritte, Materialien, Technologien: □ □ □ □ □ □ Seite 5 Definitive Behandlungsplanung □ Aufklärungsgespräch (betreffend proth.- rest. Therapie): □ Vorteile □ Nachteile □ Materialien Therapie □ Risiken □ Kosten □ Dauer □ Alternativen □ Prognose □ keine Behandlung Seite 6 Photostatus: zu Behandlungsbeginn: Patient en face OK geschlossene Zahnreihe UK rechtslateral nach Abschluss der Behandlung: Patient en face OK geschlossene Zahnreihe UK linkslateral rechtslateral Seite 7 Therapie linkslateral
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