Mitglied werden

Aufnahmeantrag
Initiative Mitgestaltung Othmarschen e.V.
Hiermit beantrage ich die Aufnahme als
Anzahl Personen:
Namen der Fam.-Mitglieder:
(jährlicher Beitrag 20,-- EUR)
____
____________________________________________________________
I
(jährlicher Beitrag 10,-- EUR)
(bitte ankreuzen)
in dem Verein “ Initiative Mitgestaltung Othmarschen e.V.“.
Name, Vorname
Straße
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Telefon / Telefon mobil
Email
Die Kündigungsfrist für die Mitgliedschaft beträgt 3 Monate zum Jahresende und ist schriftlich an den
Vorstand des Vereins zu richten.
______________________
Ort, Datum
_________________________________________________________
Unterschrift
Optional: Sofern ich nicht selbst überweise oder in bar bezahle, erteile ich eine Einzugsermächtigung und
ein SEPA-Lastschriftmandat. Hiermit ermächtige ich den Verein, den Vereinsbeitrag bei der
Bank
IBAN
BIC
per SEPA-Lastschriftverfahren einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht
aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung.
Unsere Gläubiger-Identifiktations-Nr. / Ihre Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.
_________________________
Ort, Datum
_______________________
Kontoinhaber
________________________________
Unterschrift (Kontoinhaber)
Initiative Mitgestaltung Othmarschen e.V., c/o Andy Lunkenheimer, Jürgen-Töpfer-Straße 55, 22763 Hamburg
Kontoverbindung – ist noch nicht vorhanden
http://imothmarschen.weebly.com/
https://www.facebook.com/groups/IMOthmarschen/
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[email protected]

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