ArbeitsGemeinschaft zur Schulung atopischer Kinder und Jugendlicher im Kreis Viersen e.V. AGAK e.V. AGAK e.V., Krefelder Str. 5, 47918 Tönisvorst, Tel. 0 21 62 – 5 48 49 00, Fax 0 21 62 – 5 48 49 01 Fragebogen zur Anaphylaxieschulung Name: Geburtsdatum: Geschlecht: _________________________ ___.___.______ männlich weiblich q q Diagnose und Therapie: Datum des Auftretens der Reaktion: ___.___.______ Trat die Reaktion erstmalig auf? Ja Nein Unbekannt q q zum wievielten Mal? __________ Sind/Ist der /die Auslöser der Reaktion bekannt? Ja Nein begründeter Verdacht Welche Maßnahmen wurden zur Diagnosefindung durchgeführt? persönliche Anamnese Hauttest Spezifische IgE-Bestimmung (Antikörpertest) Provokationstest Tryptasebestimmung Sonstige: ______________________________ Was war der Auslöser der Reaktion? Nahrungsmittel: Medikamente: Insektengifte: Latex: Immuntherapie (Spritze): Sonstige Auslöser q q q q q q welches: ______________ welches: ______________ welches: ______________ Ja q nein Körperliche Belastung (Sport) Grunderkrankung: Medikamente: Psychische Belastung: Alkohol: Menstruation: Sonstige Kofaktoren: q q q q q q q welche:_______________ welche:_______________ welche:_______________ Haut/Schleimhaut Schwellung Auge/Lippe Flush Rötung Juckreiz Nesselsucht q q q q q Atmung Atemstillstand Luftnot Luftnot q q q Gab es Kofaktoren bei der Reaktion? Wenn ja, welche? Welche Symptome sind bei der schwersten Reaktion aufgetreten? q q q q q q q q q Tbl./Trpf.): q welche: _______________ q Gastrointestinaltrakt Bauchschmerzen Durchfall Erbrechen Harn-u. Stuhlgang Übelkeit q q q q q Kreislauf Blutdruck Kollaps Kreislaufstillstand Schwindel Herzrasen Bewusstseinsminderung q q q q q q Wann war die schwerste Reaktion? _________________________________ Wer führte die Erstbehandlung durch? Keine Therapie Allergologe/Facharzt Angehörige mit Notfallmedikament Andere Person(en) + Notfallmedik. Hausarzt Klinik Patient mit Notfallmedikament Notarzt Nur eine Nennung möglich! q q q q q q q q Welche Medikamente wurden gegeben? Keine Adrenalin i.v. q i.m. q inhalativ q s.c. q ß2-Mimetika i.v. q oral q inhalativ q Glukokortikoid i.v. q oral q Antihistaminikum i.v. q oral q Theophyllin i.v. q oral q Calcium q Dopamine q Volumen q O2 q Sonstige:___________________________________________ Wo trat die Reaktion auf? Unbekannt Arbeitsplatz, Schule, Kindergarten Restaurant, Kantine, Imbiss Arztpraxis, Krankenhaus Zu Hause Öffentlicher Ort (Straße, Kino, etc.) Urlaubsreise Verwandten, Freunden oder Bekannten Zahnarzt Garten, Wiese, Wald Sonstige:_________________________ Welche Maßnahmen wurden zur Prophylaxe ergriffen? unmittelbar nach Rkt. Keine q Notfallmedikamente verordnet: q Schulung zu Notfallmedikamenten: q Spezif. Immuntherapie (Desensibilisierung) q Beratung zum Auslöser (inkl. Allergiepass) q Sonstige: _________________________ q seit der Rkt. q q q q q q Welche Notfallmedikamente hat der Patient zur Prophylaxe erhalten? unmittelbar nach Rkt. Anapen/Fastjekt/Jext q Cetirizin/Loratadin/Aerius/Fenistil-Trpf. q Salbutamol-Spray q Prednisolon/Celestamine liquidum q Sonstige: _________________________ q seit der Rkt. q q q q q q q q q q q q q q q q Haben Sie bzw. Ihr Kind die Medikamente immer bei sich? ja q nein q Wurden die Medikamente bereits einmal eingesetzt? ja q nein q Wieviel Zeit lag zwischen der unmittelbaren Reaktion und der Abklärung durch einen Allergologen? ________________ Wochen Wer hat die Auslöserdiagnostik vorgenommen? Dermatologe Hausarzt HNO-Arzt Internist Pädiater Pneumologe Sonstiger: ________________________ q q q q q q q Von wem werden Sie bzw. Ihr Kind derzeit betreut? Dermatologe Hausarzt HNO-Arzt Internist Pädiater Pneumologe Sonstiger: ________________________ q q q q q q q Sonstige Allergieanamnese: Haben Sie bzw. Ihr Kind Asthma? ja Falls Ja, seit wann? q _____ nein q Jahre(n) Haben Sie bzw. Ihr Kind eine Neurodermitis? ja Falls Ja, seit wann? q _____ nein q Jahre(n) Haben Sie bzw. Ihr Kind Heuschnupfen? ja Falls Ja, seit wann? q _____ nein q Jahre(n) q nein Sind bei Ihnen bzw. Ihrem Kind Allergien (Symptome wie Heuschnupfen oder Asthma) bekannt? Haben Sie bzw. Ihr Kind andere Erkrankungen? Nehmen Sie bzw. Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? ja Falls Ja, welche? Birke Gräser Beifuß Hausstaubmilbe Tierhaare Nahrungsmittelallergien (z.B. Erdnuss) Unverträglichkeiten auf Farb- u. Konservierungsstoffe ja q q q q q q q q nein q Falls Ja, welche? Bluthochdruck Herzerkrankungen Schilddrüsenerkrankungen Lebererkrankungen Nierenerkrankungen Neurolog. Erkrankungen (Epilepsie, MS) Bösartige Erkrankungen q q q q q q q ja q q nein q Falls Ja, welche? _____________________ Wer betreut das Kind? Vater q Mutter q Großeltern q Ältere Geschwister q Sonstige Personen: _____________________ Besucht Ihr Kind eine öffentliche Einrichtung? ja nein q Falls Ja, welche? Kindergarten Schule Sonstige: _________________________ q q q q Ernährung: Wird eine bestimmte Diät durchgeführt? ja q nein q Falls Ja, welche? _____________________ Welche Erwartungen haben Sie an den Kurs? Name: ____________________ Alter: ____________________ Photo Klasse: __________________ Größe: ___________________ Gewicht: _________________ Augenfarbe: ______________ Haarfarbe: ________________ Hobbys: _________________________________________________ Das finde ich „Cool“: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Das finde ich „Uncool“: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
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