Initiative für Kinder und Jugendliche in Laer und Holthausen e.V. Mühlenhoek 1 • 48366 Laer • 02554-902173 • [email protected] www.initiative.laer.de Beitrittserklärung Hiermit trete ich ______________________________________________ (Name, Vorname) der Initiative für Kinder und Jugendliche in Laer und Holthausen e.V. bei. Anschrift: _____________________________ Telefon: _____________________________ Email: _____________________________ Ich zahle einen Jahresbeitrag in Höhe von _______ Euro (Mindestbeitrag 10,00 Euro). 48366 Laer, den ____________ _________________________ Unterschrift ___________________________________________________________________ SEPA Lastschriftmandat Mitgliedsbeitrag Hiermit ermächtige ich widerruflich die Initiative für Kinder und Jugendliche in Laer und Holthausen e. V., den von mir/von uns zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag in Höhe von _____ Euro jährlich, beginnend mit dem Jahr _____ zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Zahlungspflichtiger: ___________________________________ Straße, Hausnummer: ___________________________________ PLZ, Ort: ___________________________________ Kreditinstitut: ___________________________________ IBAN: DE _ _/_ _ _ _/_ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ BIC: ___________________________________ Sollte mein/unser Konto die notwendige Deckung nicht aufweisen, gehen die Rückbuchungskosten zu meinen/unseren Lasten. ______________________________ , den _______________________ Ort Datum ___________________________________________________________ Unterschrift des/der Zahlungspflichtigen