導入した低公害車（新車）

様式第 10（第 12 関係）別紙 1
旅客・貨物運送事業者
中小企業等の事業者用
導入した低公害車（新車）
①
②
③
使用の本拠の位置
導入する低公害車
種別：
車名：
型式：
営業用・自家用の別
営業用
補助対象事業完了日
平成
(ア)補助対象経費
種別：
車名：
型式：
・
年
自家用
月
営業用
日
平成
種別：
車名：
型式：
・
年
自家用
月
営業用
日
平成
・
年
自家用
月
日
円／台
円／台
円／台
円／台
円／台
円／台
国土交通省又は経済産
補助額：
業省の補助金
円／台補助額：
円／台補助額：
円／台
市町村の補助金
市町村：
補助額：
市町村：
円／台補助額：
市町村：
円／台補助額：
円／台
他の補助金
交付団体：
補助額：
交付団体：
円／台補助額：
交付団体：
円／台補助額：
円／台
円／台 A
円／台 A
円／台
円／台 a
円／台 a
円／台
(イ)補助対象経費×補助率
(ウ)補助対象経費－他団
A
体の補助金の額の合計
１台当たりの補助金の額
（千円未満切捨て） a
※Aを超えないこと
台
数
補助金充当予定額
（交付決定額）
b
台
b
台
b
台
a×b
円
a×b
円
a×b
円
合計
円
（注）1 上記の各項目の内容が異なる補助対象事業ごとに記載すること。
2 当該様式１枚で記載できない場合は、同様の様式により必要な枚数を作成すること。
その場合、補助金充当予定額の合計は最終の様式に記載すること。
3 金額は、消費税及び地方消費税相当分を除いて記入すること。
4 種別は、ＣＮＧバス、優良ハイブリッドバス、ＣＮＧトラック、優良ハイブリッドトラック、
電気自動車トラック、電気自動車乗用車、燃料電池自動車の別を記入すること。
5 次の書類を添付すること。
ア補助対象事業が完了したことを確認するに足りる書類
（自動車検査証の写し、支払を証する書類（領収証等）の写し）
イ営業用低公害車の導入にあっては、国からの負担を証する書類（交付決定通知の写し）
6 電気自動車トラック又は電気自動車乗用車の場合、（ア）（イ）（ウ）の記載は不要。

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