平成
年
月
国家公務員共済組合連合会
立川病院長 殿
研 修 医 応 募 申 請 書
貴病院の初期臨床プログラムに基づく研修を希望するので、関係書類を添えて
申請いたします。
選考希望日（希望日に○を記入のこと）
第 1 回選考日 ： 平成 28 年 7 月 30 日（土）
第 2 回選考日 ： 平成 28 年 8 月 27 日（土）
第 3 回選考日 ： 平成 28 年 8 月 29 日（月）
ふ り が な
氏
㊞
名
マッチング
ユ ー ザ ー ID
〒
現
住
－
所
℡
大学
最 終 学 歴
－
－
学部
平成
年
月（卒業見込・卒業）
ふりがな
氏
㊞
名
保
〒
－
証
現 住 所
人
℡
職
業
－
－
申請者との続柄
注）１．提出書類については、当該年度の研修医募集要項を参照のこと。
２．保証人欄は、保証人が直筆で記名、捺印すること。
日

平成29年度新百合ヶ丘総合病院卒後臨床研修プログラム 採用申請書

3/3（火）

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