平成 立川市長 年 月 日 殿 住 所 立川市 町 丁目 番(地) 号 (マンション名等) 氏 名 保育施設利用者負担額（児童保育料）多子軽減適用申請書 保育施設利用者負担額（児童保育料）多子軽減の適用を申請します。 ① 現在、保育施設に在籍している児童について記入してください。 在 園 児 童 氏 名 生年月日 児 童 ① ・ ・ 児 童 ② ・ ・ 児 童 ③ ・ ・ 保 育 施 設 名 ②上記の在籍児童のほかに、生計を同一とする子どもについて記入してください。 ＊別居の場合は、その子どもの住民票写し（本籍・筆頭者が記載されているもの）を添付してください。 子どもの氏名 生年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 幼稚園・学校名 職 業 等 住 所 （保護者と同居の場合は記入不要） ③ 保育料に過納が生じた際に、還付を希望する口座について記入してください。 ＊すでに口座登録がお済みの場合は記入不要です。 金 融 機 関 名（○○銀行・ゆうちょ銀行等） 名 義 人 （カ タ カ ナ） 預金種類 支店名（ゆうちょの場合はコード） 口座番号（右づめで記入） １.普通 ２.当座 受付印 ( 決 裁 欄 ) 係 徴収担当
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