り災証明書（非住家用） 平成２８年 月 日 西 原 村 長 様 住 所 氏 名 （法人名） 担当者 連絡先 ℡ り 災 証 明 申 請 書 り災の原因 平成２８年 熊本地震による り災の場所 西原村大字 非住家（店舗、工場、事務所等）の機能喪失の場合 証明内容 設備、機械、備品等の被害の場合 （詳細は裏面のとおり） 陳列品、商品等の被害の場合 □ 西企り第 上記申請書のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 西原村長 日置 和彦 添付資料／写真・固定資産台帳の写し 号 ■ 主要な非住家（店舗、工場、事務所等）の機能喪失の場合 業 種 種 類 構 造 面 積 １階 ㎡・２階 ㎡・３階 ㎡・その他 ㎡・計 ㎡ １階 ㎡・２階 ㎡・３階 ㎡・その他 ㎡・計 ㎡ 機能喪失原因 業 種 種 類 構 造 面 積 機能喪失原因 ■ 主要な設備、機械、備品等の場合 種 ■ 設備、機械、備品等の商標、番号等 備 考 備 考 主要な陳列品、商品等の場合 種 □ 別 別 商品の商標、番号等
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