横浜町職員採用中級試験受験申込書（平成28年度）

横浜町職員採用中級試験受験申込書（平成２８年度）
試験職種
（写真貼付欄）
６ヶ月以内に撮影さ
□保健師　□管理栄養士
れた、帽子を着用して
いない、上半身正面向
（ふりがな）
１．氏　名
□　男
性別
きで本人と確認できる
ものを貼って下さい。
□　女
写真の大きさは、た
て４㎝、よこ３㎝程度
２．生年月日
□　昭和
年　月　日生
□　平成
とします。
（平成２８年４月１日現在　満　歳）
（〒　）
３．現住所
ＴＥＬ　（　）
（受験票等送付先）
４．連絡先
（〒　）
ＴＥＬ　（　）
（最終学歴から順次下欄に記入してください）
年　月
年　月
年　月
５．学　歴
年　月
年　月
年　月
年　月
勤務先名称
所在地
職務内容
在職期間
６．現在の職業
７．私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第１６条の各号のいずれにも該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。
平成　年　月　日
氏　名
（自署）
※受付月日
記入心得
１．黒か青インクを使用し、数字は算用数字で記入してください。
２．※欄は記入しないでください。
３．該当するものに、レ印をしてください。
４．年月は、和暦（昭和・平成など）で記入してください。
５．地方公務員法第１６条の内容は、試験案内に記載されています。
６．４欄は受験票等の送付先になりますので、正確に記入願います。
※受付係印

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