横浜町職員採用中級試験受験申込書(平成28年度)

横浜町職員採用中級試験受験申込書(平成28年度)
試験職種
(写真貼付欄)
6ヶ月以内に撮影さ
□保健師 □管理栄養士
れた、帽子を着用して
いない、上半身正面向
(ふりがな)
1.氏 名
□ 男
性別
きで本人と確認できる
ものを貼って下さい。
□ 女
写真の大きさは、た
て4㎝、よこ3㎝程度
2.生年月日
□ 昭和
年 月 日生
□ 平成
とします。
(平成28年4月1日現在 満 歳)
(〒 )
3.現住所
TEL ( )
(受験票等送付先)
4.連絡先
(〒 )
TEL ( )
(最終学歴から順次下欄に記入してください)
年 月
年 月
年 月
5.学 歴
年 月
年 月
年 月
年 月
勤務先名称
所在地
職務内容
在職期間
6.現在の職業
7.私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第16条の各号のいずれにも該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。
平成 年 月 日
氏 名
(自署)
※受付月日
記入心得
1.黒か青インクを使用し、数字は算用数字で記入してください。
2.※欄は記入しないでください。
3.該当するものに、レ印をしてください。
4.年月は、和暦(昭和・平成など)で記入してください。
5.地方公務員法第16条の内容は、試験案内に記載されています。
6.4欄は受験票等の送付先になりますので、正確に記入願います。
※受付係印