様式 １ 非常参集（待機）報告書 部（局・室）長 区分 役職別 氏 名 勤務時間 時 分 時 分 部（局・室）長 課（室・所）長 参 事 係 長 性別 職 員 合 計 名 様−1 時間数 時 分 備 考 様式 ２ 避難所収容者名簿 災害年月日 避難所名 災害の種類 住 所 氏 名 職業 性 年 別 齢 様−2 収容期間 月日 月日 月日 月日 月日 月日 様式 ３ 避難所開設日誌 災害年月日 避難所名 災害の種類 月 日 記載者 認 印 曜日 天候 実人員 収容人員 延人員 人 朝 昼 人 夜 記載者 認 印 時現在 人 時現在 人 時現在 人 記 事 様式 ４ 備品消耗品出納簿 災害年月日 避難所名 災害の種類 年月日 品 名 受 入 払 出 様−3 残 受 入 先 様式 ５ 避難所入所者票 避難所名 入所年月日時 平成 年 月 日 時 分 避難所の住所 大阪府豊能郡能勢町 氏 名 生年月日 性別 世帯主との続柄 職業 （在学校名） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 備考 様式 ６ 避難所物品受払簿 品 名 年月日 単 価 受 払 能勢町 残 様−4 受入先 摘 要 様式 ７ 避難所設置及び収容状況 能 避難所名 所在地 種別 開設日時 様−5 実人員 延人員 人 人 開設期間 日 勢 備考 町 様式 ８ 災害概況速報 〔災害概況速報〕 報告日時 平成 年 月 日 時 分 市町村 災害名 （第 報） 報告者名 発生場所 発生日時 災 害 の 概 況 死 者 人 不 明 人 負傷者 人 人 全 壊 棟 一部損壊 棟 住 家 死傷者 計 負傷者 棟 床上浸水 棟 災 害 の 状 況 災害対策本部等 の設置状況 （都道府県） （市町村） 応 急 対 策 の 状 況 様−6 様式 ９ 被害状況等報告様式 能 自 平 成 大阪府知事 様 第 年 月 号 日 能勢町長 平成 年 月 日 時 分現在の被害状況を次のとおり報告します。 災害名、原因及び発生の日時 災害 原因 月 日 時 分 災害発生場所または地域 月 日 廃止 災害対策本部設置・廃止の状況 年 月 日 設置 年 職員の配備状況 延 人 年 月 日 配備 災害救助法適用の状況 避難指示、勧告の状況 人員延 人 地区数 地区名 計 延 人 消防団員 延 人 消防機関の活動状況（出動人員） 金 額 見舞金等の支給状況 基 準 回線 死 者 人 電 話 そ 人 電 気 戸 行方不明者 人 の 的 戸 重傷者 人 水 道 負 他 被 傷 人 ガ ス 戸 軽症者 被 害 者 箇所 人 計 ブロック塀 （その他） 棟 害 世帯 罹 全壊（流出） 罹災世帯数 世帯 人 災 人 罹 災 者 数 棟 者 公立文教施設 千円 半 壊 世帯 被 農林水産業施設 千円 人 人 害 公共土木施設 千円 棟 的 金 その他の公共施設 千円 世帯 一 部 破 損 被 合 計 千円 人 額 害 農 産 被 害 千円 棟 世帯 林 産 被 害 床 上 浸 水 千円 畜 産 被 害 千円 人 水 産 被 害 千円 棟 そ 床 下 浸 水 世帯 商 工 被 害 千円 の 人 千円 他 公共建物 千円 棟 被 非 （官公署庁舎・公民館等） 千円 住 害 そ の 他 千円 棟 金 家 （倉庫・土蔵・車庫・納屋） 千円 （その他） 流失・埋没 ha 額 千円 田 冠 水 ha 千円 流失・埋没 ha 千円 畑 冠 水 ha 千円 文 教 施 設 箇所 千円 被 害 総 額 病 院 箇所 そ 道 決 壊 箇所 （その他参考事項） の 路 冠 水 箇所 流 失 橋 他 橋 破 損 箇所 の 梁 溢 水 箇所 被 河 漏 水 箇所 害 川 堤 防 決 壊 箇所 砂防施設損壊 箇所 水道施設損壊 箇所 清掃施設損壊 箇所 崖くずれ 箇所 鉄道不通 箇所 様−7 様式 １１ 平成 年 月 日 緊急通行車両事前届出書 申請者 住 所 電話番号 氏 名 １ 指定行政機関 ２ 指定地方行政機関 ３ 地方公共団体（執行機関を含む） ４ 指定公共機関 行政機関等の名称 ５ 指定地方公共機関 名称（ ） １ 警報の発令等 ２ 消防等の応急措置 ３ 救難救助等 ４ 児童等の教育 ５ 施設等の応急復旧 ６ 保健衛生 ７ 社会秩序の維持 ８ 緊急通行の確保 ９ 災害の防御等 業務の内容 １０ その他（ ） 車両の用途 （緊急輸送を行う車 両にあっては輸送人 員又は品目） 大阪府以外での災害 応急対策に関する活 動計画の策定の有無 及びその活動地域 滋賀県・京都府・兵庫県・奈良県・和歌山県 有 有 その他の都道府県（ ） 住 所 車両の 使用者 氏 名 電話番号 番号標に表示 されている番号 出 発 地 注： この届出書を２通作成し、申請に係る車両の自動車検査証の写し１通を添付の上、当該車両の使用の本拠 地を管轄する警察署（指定行政機関等の保存する車両以外の車両については、輸送協定書又は指定行政機 関等の上申書の写し１通を添付の上、災害応急対策業務に係る指定行政機関等の所在地を管轄する警察 署）に提出すること。 様−9 様式 １０ 自衛隊の災害派遣・撤収要請書 能自第 号 平成 年 月 日 大阪府知事 様 能勢町長 自衛隊の災害派遣要請について 災害対策基本法第６８条の２の規定に基づき、下記のとおり自衛隊の災害派遣要請 を依頼します。 記 １．災害の状況及び派遣を要請する事由 ２．派遣を希望する期間 ３．派遣を希望する区域及び活動内容 ４．その他参考となるべき事項 能自第 号 平成 年 月 日 大阪府知事 様 能勢町長 自衛隊の災害派遣部隊の撤収要請について 平成 年 月 日付、第 号により依頼した自衛隊の災害派遣要請につ いて、下記のとおり撤収要請を依頼します。 記 １．撤収要請日時 ２．派遣された部隊 ３．派遣人員及び従事作業の内容 ４．その他参考となるべき事項 様−8 平成 年 月 日 緊急通行車両事前届出済証 大阪府公安委員会 注意事項 １ 災害時には、事前届出を行った警察署にこの緊急通行車両事前届出済標を提示 して所要の手続きを受けること。 ２ 特別の事情により事前手続きを行った警察署で手続きができない場合には、他 の警察署等で手続きを受けること。 ３ 届出内容に変更を生じ、又は届出済標を亡失し、減失し、汚損し、若しくは破 損した場合には、事前届出を行った警察署に届け出て再交付の手続きを受ける こと。 ４ 事前届出を受けた車両について、次のいずれかに該当するときは速やかに事前 届出を行った警察署に届出済証を返納すること。 （１）緊急通行車両として使用される車両に該当しなくなったとき。 （２）当該車両が廃車となったとき。 （３）その他緊急通行車両としての必要性がなくなったとき。 様−10 様式 １２ 緊急通行車両確認申請書 平成 年 月 日 申請者 住 所 電話番号 氏 名 １ 指定行政機関 ２ 指定地方行政機関 ３ 地方公共団体（執行機関を含む）４ 指定公共機関 行政機関等の名称 ５ 指定地方公共機関 ６ その他（ ） 名称（ ） １ 警報の発令等 ２ 消防等の応急措置 ３ 救難救助等 ４ 児童等の教育 ５ 施設等の応急復旧 ６ 保健衛生 ７ 社会秩序の維持 ８ 緊急通行の確保 ９ 災害の防御等 業務の内容 １０ その他（ ） 番号票に表示 されている番号 車両の用途 （緊急輸送を行う車 両にあっては輸送人 員又は品目） 住 所 車両の 使用者 氏 名 電話番号 運 行 日 時 出 発 地 通 行 経 路 備 考 様−11 目 的 地 様式 １３ 平成 年 月 日 緊急通行車両認定証明書 大 阪 府 知 事 大阪府公安委員会 番号票に表示 されている番号 車両の用途 （緊急輸送を行う車 両にあっては輸送人 員又は品目） 住 所 車両の 使用者 氏 名 電話番号 通 行 日 時 出 発 地 通 行 経 路 備 考 様−12 目 的 地 様式 １４ 緊急通行車両標章 備考 １．色彩は、記号を黄色、緑及び「緊急」の文字を赤色、「登録（車両）番号」、 「有効期限」、「年」、「月」、及び「日」の文字を黒色、登録（車両）番号 並びに年、月及び日を表示する部分を白色、地を銀色とする。 ２．記号の部分に、表面の画像が光の反射角度に応じて変化する措置を施すものと する。 ３．図示の長さの単位は、センチメートルとする。 様−13
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