スポーツ等実績申告書

スポーツ等実績申告書
※
生年月日
平成
（ふりがな）
氏名
年
年齢
月
日
歳
受験番号
（平成 29 年 4 月 1 日現在）
※欄は記載不要
スポーツ等実績
※ 記入例を参考にして下さい。
年月日（時期）
実績内容
例）H22 年 4 月１日
○○市（県）の代表として、○○大会に出場。○○の成績を収めた。
H26 年 4 月 1 日
○○市（県）の代表として、○○コンクールに出場。○○賞受賞。
※九州大会等ではなく、全国レベルでの大会の実績を記入してください。
※実績を証明する書類（賞状の写し、出場者名簿など）を添付してください。
※チーム・団体等での実績の場合は、チーム・団体等の一員であったことがわかる書類（メンバ
ー表など）を添付してください。
上記のとおり関係書類を添えて受験申込みします。
また、この申告書のすべての記載事項に相違ありません。
平成
年
長崎市長
月
様
日

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