平成 28 年度低公害車導入促進費補助金に係る補助対象事業実績報告書

記入例
様式第 10（第 12 関係）
平成○年○月○日
愛知県知事殿
〒 ○○○－○○○○
住
所 ○○市○○町○－○
氏名又は名称 ○○株式会社
代表者氏名代表取締役
○○ ○○
印
平成 28 年度低公害車導入促進費補助金に係る補助対象事業実績報
交付決定通知の通知日、文書番号を記入してください。
告書
注：申請後に通知される受理通知書とは別の通知です。
平成 29 年○月○日付け 28 大気第○○－○号で補助金の交付決定通知のあった平成 28
年度低公害車導入促進費補助金に係る補助対象事業を完了したので、下記のとおり報告し
ます。
記
1 導入した低公害車（新車）
別紙○のとおり
2
補助金充当予定額
（交付決定額）
金
７５７，０００
円
交付決定通知に記載された金額
を記入してください。
3 添付書類
ア
イ
請求書（写）
その他別紙記載の書類
様式第 10（第 12 関係）別紙 1
旅客・貨物運送事業者
中小企業等の事業者用
導入した低公害車（新車）
①
②
登録した住所を地番まで記入してください。
○○市○○町○－○
使用の本拠の位置
③
種別：
種別：
種別は下記（注）4 を参照ください。
車名：
車名：
車名は車種が特定できるようグレードまで記入し
型式：
型式：
てください。
営業用・自家用
営業用・自家用の別
営業用・自家用
営業用・自家用
支払い及び車両登録日の遅い日を完了日とします。
補助対象事業完了日
平成○年○月○日
平成年月日
平成年月日
ただし、交付決定通知よりも前に支払い及び車両登
録が終了している場合は、交付決定日を完了日と見
(ア)補助対象経費
円／台
円／台
3,030,000 円／台
なします。
円／台
(イ)補助対象経費×補助率
円／台
757,500 円／台
CNG バス・トラック、優良ハイブリッドバス・
トラックの補助率は 1/3、燃料電池自動車の補助
国土交通省又は経済産
円／台補助額：
円／台
補助額：
2,020,000 円／台補助額：
率は 1/4 です。
業省の補助金
導入する低公害車
種別：燃料電池自動車
車名： ○○
型式： ××
市町村の補助金
市町村：
補助額：
市町村：
円／台補助額：
市町村：
円／台補助額：
円／台
他の補助金
交付団体：
補助額：
交付団体：
円／台補助額：
交付団体：
円／台補助額：
円／台
1,010,000 円／台 A
円／台 A
円／台
757,000 円／台 a
円／台 a
円／台
（ウ）補助対象経費－他
A
団体の補助金の額の合計
１台当たりの補助金の額
（千円未満切捨て）
※Aを超えないこと
台
数
補助金充当予定額
（交付決定額）
a
b
a×b
1 台
757,000 円
b
台
b
台
a×b
円
a×b
円
合計
757,000 円
（注）1 上記の各項目の内容が異なる補助対象事業ごとに記載すること。
2 当該様式１枚で記載できない場合は、同様の様式により必要な枚数を作成すること。
その場合、補助金充当予定額の合計は最終の様式に記載すること。
3 金額は、消費税及び地方消費税相当分を除いて記入すること。
4 種別は、ＣＮＧバス、優良ハイブリッドバス、ＣＮＧトラック、優良ハイブリッドトラック、
電気自動車トラック、電気自動車乗用車、燃料電池自動車の別を記入すること。
5 次の書類を添付すること。
ア補助対象事業が完了したことを確認するに足りる書類
（自動車検査証の写し、支払を証する書類（領収証等）の写し）
イ営業用低公害車の導入にあっては、国からの負担を証する書類（交付決定通知の写し）
6 電気自動車トラック又は電気自動車乗用車の場合、（ア）（イ）（ウ）の記載は不要。
上記内容は、交付申請時の内容と変わりありませんか？（完了日を除く。）
→変更がある場合は、実績報告書と併せて変更届の提出が必要です。
ただし、軽微な変更でない場合は、実績報告書を提出していただく前に「補助対象事業
計画変更承認申請書」の提出が必要です。
様式第 10（第 12 関係）別紙 2
（自動車リース事業者用）
導入した低公害車（新車）
①
使用者（借受人）の氏名
又は名称及び住所
有限会社△△△
○○市△△町×-□
使用の本拠の位置
○○市△△町×-□
導入する低公害車
②
③
貸与先の会社名、住所について記入してください。
登録した住所を地番まで記入してください。
種別は下記（注）4 を参照ください。
種別：車名は車種が特定できるようグレードまで記入して
種別：
車名：ください。
車名：
型式：
型式：
営業用・自家用
営業用・自家用
営業用・自家用
支払い及び車両登録日の遅い日を完了日とします。
ただし、交付決定通知よりも前に支払い及び車両登
平成○年○月○日
平成
年月日
平成年月日
録が終了している場合は、交付決定日を完了日と見
円／台
円／台
3,030,000 円／台
なします。
種別：燃料電池自動車
車名： ○○
型式： ××
営業用・自家用の別
補助対象事業完了日
(ア)補助対象経費
円／台
CNG バス・トラック、優良ハイブリッドバス・トラ
円／台
ックの補助率は 1/3、燃料電池自動車の補助率は 1/4
国土交通省又は経済産
です。
円／台補助額：
円／台
補助額： 2,020,000 円／台補助額：
業省の補助金
757,500 円／台
(イ)補助対象経費×補助率
市町村の補助金
市町村：
補助額：
市町村：
円／台補助額：
円／台
市町村：
補助額：
円／台
他の補助金
交付団体：
補助額：
交付団体：
円／台補助額：
円／台
交付団体：
補助額：
円／台
1,010,000 円／台 A
円／台
A
円／台
a
757,000 円／台 a
円／台
a
円／台
b
1 台 b
台 b
台
円 a×b
円
（ウ）補助対象経費－他
A
団体の補助金の額の合計
１台当たりの補助金の額
（千円未満切捨て）
※Aを超えないこと
台
数
補助金充当予定額
（交付決定額）
a×b
757,000 円 a×b
合計
757,000 円
（注）1 上記の各項目の内容が異なる補助対象事業ごとに記載すること。
2 当該様式１枚で記載できない場合は、同様の様式により必要な枚数を作成すること。
その場合、補助金充当予定額の合計は最終の様式に記載すること。
3 金額は、消費税及び地方消費税相当分を除いて記入すること。
4 種別は、ＣＮＧバス、優良ハイブリッドバス、ＣＮＧトラック、優良ハイブリッドトラ
ック、電気自動車トラック、電気自動車乗用車、燃料電池自動車の別を記入すること。
5 次の書類を添付すること。
ア自動車賃貸契約書の写し
イ貸与料金の算定根拠明細書（申請時から変更ない場合は不要）
ウ補助対象事業が完了したことを確認するに足りる書類
（自動車検査証の写し、支払を証する書類（領収証等）の写し）
エ営業用低公害車の導入にあっては、国からの負担を証する書類（交付決定通知の写し）
）
6上記内容は、交付申請時の内容と変わりありませんか？（完了日を除く。
電気自動車トラック又は電気自動車乗用車の場合、（ア）（イ）（ウ）の記載は不要。
→変更がある場合は、実績報告書と併せて変更届の提出が必要です。
ただし、軽微な変更でない場合は、実績報告書を提出していただく前に「補助対象事業
計画変更承認申請書」の提出が必要です。

Download Report