八戸市ひとり親家庭等医療費受給資格 更新申請書（兼同意書） 記入例 １ ２８ ８ １ 八戸 花子 平成 年 月 日 次の通り相違ありませんので申請します。 また、受給資格の更新に伴い、住民基本台帳及び市・県民税の課税内容を調査することに同意します。 提出日、氏名、電話番号を記入し 氏 名： 押印してください。 （※虚偽の申請をした場合、遡って受給資格を取り消し、支給した医療費を返還していただきますので、ご注意ください。） 電話番号： ㊞ ０９０－１２３４－５６７８ （あて先） 八 戸 市 長 フリガナ 氏 名 ２ ハチノヘ ハナコ ハチノヘ ジロウ 八戸 二郎 ハチノヘ サクラ 八戸 桜 給 年 月 注 意 日 昭和49年 6月 1日 八戸 花子 受 生 者 1 八戸 花子 2 八戸 二郎 3 八戸 桜 4 青森 太郎 5 青森 ハナ 続柄 本人 受給者及び同居者の方の人数 平成11年 8月 1日 長男 分の 押印 をお願いします。 平成15年 2月 1日 長女 同姓であれば同じ印鑑でもかま いません。（スタンプ印は不可） なお、別姓の場合は、別姓の押 及 び 扶 養 義 務 者 の 氏 印が必要です。 6 7 支 払 金 融 同居 別居 同居 別居 同居 別居 同居 別居 同居 別居 機 関 受給理由 加 種 別 離 婚 国 保 入 記 号 番 号 ﾊﾁ 123-4567 離 婚 国 保 ﾊﾁ 123-4567 離 婚 国 保 ﾊﾁ 123-4567 名 続柄 生 年 月 日 ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ 昭和49年 6月 1日 本人 平成 8年 8月 1日 長男 平成 9年 2月 1日 長女 昭和20年 2月14日 父 昭和24年12月10日 母 保 保 険 注 意者 険 加入年月日 資格証番号 平成22年4月1日 ０１２３４－０ 名 八戸市 「平成２８年度（平成２７年中）の所得課税証明書 八戸市 平成22年4月1日 ０１２３４－１ が必要です。」との記載がある方は、所得課税証 明書が必要です。平成22年4月1日 八戸市 ０１２３４－２ ただし、受給者ご本人以外の方については、 市内にお住いの方の扶養になっている場合は、 所得課税証明書は不要です。 備 考 平成２８年度（平成２７年中）の所得課税証明書が必要です。 ３ 養育費を受け取っている場合、２７年中に受け取った 養育費の年額と支払者の氏名を記入してください。 （養育費の８割を所得に算入します。） 八戸銀行内丸支店 * * * * * * * 前年（１月から１２月までの１年間）に受け取った養育費について記入してください。（無い場合は、０円と記入してください。） ３６０，０００ 養 育 費 等 の 年 額 注 意 事 項 円 支 払 者 の 氏 名 八戸 一郎 注 意 ・備考欄に「平成２８年度（平成２７年中）の所得課税証明書が必要です。」との記載がある方は、 八 更新申請書は６月末現在のデータで印字 その方の所得課税証明書が必要です。 〒０３１－００７５ しております。 ・更新手続の際には、この更新申請書の外、 ７月以降に変更届を提出された方につい ①家庭状況等に関する調書 ②印鑑 ③保険証（親と子） ④資格証（緑色） ては、二重線・訂正印で訂正していただき ⑤受給資格証明書 ⑥その他（上記注意事項及び同封の通知参照） ますようお願いします。 をお持ちください。 ※押印漏れや書類不備がある場合は、更新申請書を受け付けることができません。 必ず同封の「ひとり親家庭等医療費更新手続について」のお知らせをよくお読みください。 戸 八 内丸一丁目１番１号 八 戸 内丸ハイツ２０１号室 戸 八戸 花子 様 〒０３１－００７２ 城下一丁目１番１号 （ ０１２３４）
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