様式 4‐ 1 個人情報第 二者提供停 止 請求書 エ ヌ・ テ ィ・ テ ィ レゾナ ン ト株式会社 個人情報対応 窓 口 行 個人情報保護 法第 27条 第 2項 に基 づ き、エ ヌ・ テ ィ・ テ ィ レゾナ ン ト株式会社 が保有 してい るデ ー タ ベ ー スの うち、私 の個人情報 の第 二者 へ の提供停 止 を請求 します。 1.ご 請求者 (ご 本人 ) (1)ご 請求 日 :平 成 月 年 日 (2)ご 住 所 ＲＰ ｒト (3)ご 氏 名 (つ 電話番 号 ※本請求 書 、公 的身分証 明書 (詳 細 は 【 別紙 1】 「公的身 分証 明書 につい て 」参照 )の コ ピー 等 を、 弊社担 当窓 日まで 、 ご郵送 くだ さい。 2.請 求理 由 利用 目的達成範 囲内 の委託 を超 えて 、個人情報保護 法第 23条 第 1項 な い し第 2項 に掲 げる措置 を行 わず に、第 二者 に提 供 して い るた め <そ の根拠 をで きるだ け具体的 に記入 し、根拠資料 を添付 して くだ さい > 第 二者 の名称・ 連絡先等 個人情報 内容 : : Ⅲ 弊社 か ら提供 され た とお考 えになる根拠 : 3.代 理人 (ご 本人 に よるご請 求 の場合 は、記入不要 です ) (1)ご 住 所 (2)ご 氏 名 (3)電 話番 号 : : : 印 ― ― □ ご本人 が 15才 未満 の方 の規権者 → 戸籍謄本 が必 要 です □ ご本人 の成年後見人 の方 → 登記事項証 明書 が必 要 です □上記 以外 の代理人 → 実印 を押印 した所定 の委任状、 ご本人 の 印鑑 登録証 明書 (3ヶ 月以内)、 ご本 人 と代理人 の公 的 身分証 明書 (詳 細 【 別紙 1】 「公 的身分証 明書 につい て 」参照 )の コ ピーが必要 です
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