【様式第1別紙1】 様式は、公募時とほとんど同じです。 GAJ事業番号： 様式のＦＯＲＭＡＴは修正しないこと。 設備の高効率化改修支援モデル事業 実施計画書 必ず事業名を記載ください。 採択決定時に公表した事業名を記載くださ い 事業名 団体概要 ２８ＸＸＸ ５ケタのＧＡＪ事業番号を記載ください。 ○○町立病院空調設備の高効率化改修モデル事業 団体名 △△県○○町 所在地 〒ｘｘｘ－ｙｙｙｙ 主な業務内容 「日本標準産業分類コード」 数字3桁を記入する。 例）病院 ⇒ 831 郵便番号と住所（都道府県から）を記入する。 △△県○○町丸の内１－１ 一般病院 831 産業分類 事業実施責任者・役職 ○川太郎・院長 資本金 代表事業者 事務連絡先 注）民間企業の場合のみ記入 部署 施設課 役職 施設課長 氏名 □山次郎 勤務先住所 電話番号 氏名を漢字で記入。 フリガナをカタカナで記入する。 郵便番号と住所（都道府県から）を記入する。 フリガナ シカクヤマ ジロウ △△県○○町丸の内１－１ 〒ｘｘｘ－ｙｙｙｙ 0xxx-yyy-zzzz [email protected] E-mail 民間企業の場合、必らず記載ください。 Ｅ－ｍａｉｌ アドレスは必ず記載下さい。 協会からの連絡は原則としてＥ－ｍａｉｌ を使用します。 団体名 建物用途区分は、「建築基準 法：建築物用途区分コード」 数字5桁」を記入する。 例）病院 ⇒ 08260 事業実施責任者 氏名 共同事業者 電話番号 所属部署・役職 E-mail 事業実施場所及び区画住所は必ず記載ください。 事業実施場所等 区画住所 施設概要 対策名称 ○○町立病院 様式１別紙1（応募申請時）の記述と相違する △△県○○町丸の内１－１ 箇所は朱書きにすること。 ○○町立病院 部品・部材の交換または追加する場合に交換、追加 それぞれの欄に製品名、型番、製品番号などを記入する。 例）インバーター制御装置型式XX 追加・・など ＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を記入＞ 交換 空調用コンプレッサー及びモーターの交換、C-XXXX-YY ｘ2台 施設の概要を記入する。 例）病院、リネン工場・・など 建物用途区分 08260 設備の種類 A01 対象名称は部品・部材を交換・追加する設備の 製品名など記入する。 例）空調設備型番XXX・・など 追加 設備の種類は、 添付の 「設備の種類分類コード表」 ＜名称・主な業務内容＞ 施設概要 注）同施設の中で、複数設備の部品交換等を 申し込む場合には、必要に応じて行を追加すること。 建物用途区分 アルファベット1文字と数字2桁を記入する。 例）換気設備 ⇒ B01 ＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を記入＞ 対策名称 設備の種類 交換 追加 区画住所 施設概要 注）隣接・近隣区画にある異なる施設で利用している設備を一括申請する場合には、必要に応じて行を追加すること。 ＜名称・主な業務内容＞ 建物用途区分 ＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を記入＞ 対策名称 設備の種類 交換 追加 事業の目的 ＊ 本補助金を申し込むに至った経緯（何故設備自体の入れ替えを選択しなかったか等）を記入する。 設備を導入して10年経過し、導入当初と比較すると性能が２０％程度低くなっており、電力料金の負担が増加している。設備全体の入 れ替えも検討したが予算の関係上困難であると判断した。空調用のコンプレッサーを高効率のものに交換することにより当初の性能以 上の効率を確保することにより、効率的に電力使用量の低減を図りたい。 【事業のモデル・実証的性格】 ＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。 本町ではこのような事業を行った経験がないので、省エネルギー実証のモデル事業になる。 事業の性格 【補助事業の今後の活用・展開の見通し】 ＊ 補助事業が今後の自身の省CO2対策や設備投資計画にどのように活用・展開されることが期待されるか 具体的に記入する。 本事業 を町立病院で実施し効果が実証されれば、本町の他の施設、町内の民間事業者にも水平展開することにより環境へのCO2の排出の抑 制に貢献したい。 対策個票のCO2排出削減 量の合計を記入する。 【CO2削減効果】 事業による直接効果 (各対策個票のCO2削減量の合計を記入する。) 40.5 CO2トン/年 自動計算 【事業の資金回収・利益の見通し】 事業の効果 ①補助事業のイニシャルコストのうち自己負担額 3,067,000 円 ②補助事業による年間の光熱費の減少額 （各対策個票の減少額の合計を記入する。） 1,190,000 円 ③ ①の回収見込み年数（①／②年） 対策個票の年間光熱費減少 額の合計を記入する。 自動計算 2.6 年 自動計算 【費用対効果】 本事業によるCO2削減量 / 補助基本額 5.5 kg-CO2/1,000円/年 本事業によるCO２削減量 / 補助金額 8.2 kg-CO2/1,000円/年 自動計算 自動計算 設備全体を更新した場合の総額 32,000,000 円 本事業によるCO2削減量 / 設備全体を更新した場合の総額 事業の実施体制 1.3 kg-CO2/1,000円/年 ＊ 補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。 事業責任者 ＸＸＸＸＸ ＸＸ ＸＸ 事業担当者 ＸＸＸＸＸ ＸＸ ＸＸ 経理責任者 ＸＸＸＸＸ ＸＸ ＸＸ ＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。 本年度予算に計上済みである。 資金計画 事業実施 スケジュール 他の補助金との関係 ＊ いずれか該当するものを残す。 【補助対象経費の調達先】 ＊ いずれか該当するものを残す。① 補助事業者自身 ② 100%同一の資本に属するグループ企業 ① 補助事業者自身 ③ 補助事業者の関係会社 ④ ①から③以外 ＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。 添付 事業工程表 を参照 ＊ 他の国の補助金等への応募状況等を記入する。 なし （実施計画書 添付資料） 別添の対策個票に加え、次の3点の資料（複数施設を申請する場合には④（及び⑤））を添付すること。 ①建物の登記簿謄本（原本）（発行から3ヶ月以内） 添付資料は、公募申請時と相違や追加がなければ添付不要です。相違 ②施設の図面及び竣工日が分かる資料 や追加がある場合のみ、相違点、追加点を朱書きの上添付してください。 ③施設の外観全体像及び内部が確認できる写真 ④1区画内において、各施設の位置関係が分かる地図等 ⑤（複数区画にまたがる場合）各区画の位置関係が把握できる地図等 se28e3 【様式第1別紙1別添】 GAJ事業番号： ２８ＸＸＸ 様式は、公募時とほとんど同じです。 様式のＦＯＲＭＡＴは修正しないこと。 対策個票（交換） １ ＧＡＪ事業番号を記載ください。 対策ごとに本様式をコピーして入力してください 対策番号 対策の名称 対象設備の概要 1 空調用コンプレッサー及びモーターの交換 【基本情報】 用途： 町営病院の冷暖房 様式１別紙1別添（応募申請時）の記述と相違 エネルギー種別： 電力 する箇所は朱書きにすること。 定格出力： 100kWx2 導入時期： 平成１７年 法定耐用年数： １５年 1日及び1年の稼働時間： １日 ２４時間 、年間 ４,５００時間 【メンテナンス実施体制・実施状況】 年２回サービス会社による定期メンテナンスを実施している。 【部品の交換】 既設設備のコンプレッサー（駆動用モータを含む。）を高効率のものに交換するとともに、付帯する熱交換器等の清掃を行い設備全体の効率 が 設置時より２０％低下していたのを元の効率に戻す。 ①交換する部品名 ②導入する部品の製造メーカー ③型式 など ④導入する部品の数量 対策内容 ①部品名 ③型式 など ②製造メーカー 空調用コンプレッサー・モーター ○○製作所 ④数量 C-XXXX-YY 2 光熱費・CO2削減効果 活動種別 系統電力 都市ガス 灯油 軽油 A重油 B・C重油 液化石油ガス（LPG) 液化天然ガス（LNG) 天然ガス（LNGを除く） 単価 価格 17 単位 \/kWh \/1,000Nm3 \/kl \/kl \/kl \/kl \/t \/t \/1,000Nm3 排出係数 係数 単位 0.000579 t-CO2/kWh 2.23 t-CO2/1,000Nm3 2.49 t-CO2/kl 2.58 t-CO2/kl 2.71 t-CO2/kl 3.00 t-CO2/kl 3.00 t-CO2/t 2.70 t-CO2/t 2.22 t-CO2/1,000Nm3 備考 活動種別 系統電力 都市ガス 灯油 軽油 A重油 B・C重油 液化石油ガス（LPG) 液化天然ガス（LNG) 天然ガス（LNGを除く） 設備導入当初 350,000 現状(P) 420,000 活動量（年間） 改修後(A) 350,000 削減量(P-A) 70,000 単位 kWh 1,000Nm3 kl kl kl kl t t 1,000Nm3 年間合計 自動計算 自動計算 自動計算 光熱費・CO2削減効果 光熱費削減費 CO2排出削減量 \ t-CO2 1,190,000 40.5 1,190,000 備考 40.5 添付資料は、公募申請時と相違や追加がなければ添付不要です。相違 や追加がある場合のみ、相違点、追加点を朱書きの上添付してください。 (対策個票添付資料） ①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料 ・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等 ・対象設備のシステム図や配置図 ②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者 等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。 se28e3 【様式第1別紙1別添】 GAJ事業番号： ２８ＸＸＸ 様式は、公募時とほとんど同じです。 様式のＦＯＲＭＡＴは修正しないこと。 対策個票（追加） ＧＡＪ事業番号を記載ください。 対策ごとに本様式をコピーして入力してください 対策番号 対策の名称 対象設備の概要 ＊実施計画書に記載した名称と同じ名称を記入する。 【基本情報】 用途： エネルギー種別： 定格出力： 導入時期： 法定耐用年数： 1日及び1年の稼働時間： 様式１別紙1別添（応募申請時）の記述と相違 する箇所は朱書きにすること。 【メンテナンス実施体制・実施状況】 ＊メンテナンス実施者、実施頻度、直近のメンテナンス実施時期及びその内容について記入する。 【部品の追加】 ＊実施する理由及びその内容を記入する。 ①交換する部品名 ②導入する部品の製造メーカー ③型式 など ④導入する部品の数量 対策内容 ①部品名 ②製造メーカー ③型式 など ④数量 光熱費・CO2削減効果 活動種別 単価 価格 系統電力 都市ガス 灯油 軽油 A重油 B・C重油 液化石油ガス（LPG) 液化天然ガス（LNG) 天然ガス（LNGを除く） 単位 \/kWh \/1,000Nm3 \/kl \/kl \/kl \/kl \/t \/t \/1,000Nm3 排出係数 係数 単位 0.000579 t-CO2/kWh 2.23 t-CO2/1,000Nm3 2.49 t-CO2/kl 2.58 t-CO2/kl 2.71 t-CO2/kl 3.00 t-CO2/kl 3.00 t-CO2/t 2.70 t-CO2/t 2.22 t-CO2/1,000Nm3 記入しない 系統電力 都市ガス 灯油 軽油 A重油 B・C重油 液化石油ガス（LPG) 液化天然ガス（LNG) 天然ガス（LNGを除く） 設備導入当初 現状(P) 活動量（年間） 改修後(A) 削減量(P-A) 単位 kWh 1,000Nm3 kl kl kl kl t t 1,000Nm3 年間合計 自動計算 自動計算 自動計算 光熱費・CO2削減効果 活動種別 備考 光熱費削減費 \ CO2排出削減量 t-CO2 0 0.0 備考 添付資料は、公募申請時と相違や追加がなければ添付不要です。相違や 追加がある場合のみ、相違点、追加点を朱書きの上添付してください。 (対策個票添付資料） ①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料 ・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等 ・対象設備のシステム図や配置図 ②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者 等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。 se28e3 【様式第1別紙2】 GAJ事業番号： ２８ＸＸＸ 様式は、公募時とほとんど同じです。 ただし、様式を間違えないように。 様式のＦＯＲＭＡＴは修正しないこと。 設備の高効率化改修支援モデル事業 経費内訳 (2)寄付金その他の 収入 (1)総事業費 所要経費 8,000,000 円 (5)基準額 (6)選定額 ＧＡＪ事業番号を記載ください。 (3)差引額 (1)－(2) (4)補助対象経費 支出予定額 0 円 8,000,000 円 7,400,000 円 (7)補助基本額 (8)補助金所要額 (4)と(5)を比較して （3）と(6)を比較して (7)×補助率 少ない方の額 少ない方の額 7,900,000 円 7,400,000 円 7,400,000 円 ＧＡＪが送付した“交付に係る内示について”に 補助対象経費支出予定額内訳記載されている“基準額”を記載してください。 経費区分・費目・細分 工事費 本工事費 金 額 交付規程『別表第２』の経費区分・ 費目に 従って記入する。 材料費 4,933,000 円 計算値の１,０００円未満は切り捨てる。 積 算 内 訳 資料番号 金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入し、 見積書等と 対比できるようにする。 3,500,000 経費区分・費目に従って、各項目ごとに まとめて記入する。 3,500,000 高効率コンプレッサー ＜1＞ 対応する見積書等と対応する項目が明らかになるようにする。 労務費 直接経費 現場経費 測量及び試験費 3,000,000 2,000,000 高効率コンプレッサー ＜2＞ 1,000,000 ＜3＞ 100,000 100,000 高効率コンプレッサー ＜4＞ 400,000 高効率コンプレッサー ＜5＞ 100,000 熱交換機清掃 ＜6＞ 300,000 高効率コンプレッサー ＜7＞ 500,000 300,000 7,400,000 円 合 計 購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの) 名 称 仕 様 100kW 空調用コンプレッサー・モーター 冷房・暖房能力 100kW 数量 2 単 価 金 額 6,300,000 この金額は材料費、労務費、そ の他経費を含む。 注１ 積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。 注２ 交付申請時(5)基準額は交付に係る内示書に記載された補助基準額を記入する。 se28e3 購入(予定)時期 H○年□月 ■日本標準産業分類コード 「数字3桁」を記入する。 例）病院 ⇒ 831 ■建築基準法：建築物用途区分コード 「数字5桁」を記入する。 例）病院 ⇒ 08260 ■設備の種類分類コード表 「アルファベット1文字と数字2桁」を記入する。 例）換気設備 ⇒ B01 ここを転記する。 ↓ 大分類 se28e3 中分類 空調熱源設備・システム 空気調和設備の搬送機 その他 A 空気調和設備 A01 A02 A03 B 換気設備 B01 B02 換気設備 その他 C 給湯設備 C01 C02 C03 給湯熱源設備・システム 熱媒体輸送管 その他 D 冷蔵・冷凍設備 D01 D02 冷蔵・冷凍設備 その他 E ボイラー設備 E01 E02 E03 ボイラー ボイラー関連・付属設備 その他 F 燃焼設備 F01 F02 燃焼設備 その他 G 熱利用設備 G01 G02 G03 G04 G05 G06 G07 G08 熱回収設備 熱交換器 蒸留塔 加熱設備 蓄熱装置 廃熱回収設備 熱媒体輸送管 その他 H 電気設備 H01 H02 H03 受変電設備 モーター その他 J その他 J01 その他
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