Selbsterklärung Arzt § 20d AMG - Schleswig

Zur Vorlage beim:
Landesamt für soziale Dienste Schleswig-Holstein, - Arzneimittelüberwachung -,
Adolf-Westphal-Straße 4, 24143 Kiel
Herstellung von Gewebe und Gewebezubereitungen gemäß § 20d (AMG)
Selbsterklärung der ärztlichen Person
Ärztliche Person:
Name, Vorname:
Beruf / Fachrichtung:
Geburtsdatum:
Wohnanschrift:
Praxis / Klinik
Abteilung
Anschrift:
[Stempel]
Für Rückfragen
Telefon:_______________________ Email:_______________________________
Ort der Herstellung:
Praxis / Klinik wie oben angegeben
anderer Ort, bitte Adresse angeben:
Es werden folgende Gewebearten/-zubereitungen zur persönlichen Anwendung am Patienten hergestellt
(Entnahme, Aufbereitung, Be- / Verarbeitung):
Entnommenes Gewebe:
Aufbereitungsverfahren (kurze Beschreibung):
Die hergestellten Gewebe/Gewebezubereitungen werden im Rahmen klinischer Prüfungen
angewendet
Hiermit erkläre ich, dass ich gemäß § 20d AMG Gewebe/Gewebezubereitungen unter meiner
unmittelbaren fachlichen Verantwortung zum Zwecke der persönlichen Anwendung bei
einem bestimmten Patienten herstelle.
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(Ort, Datum)
(Unterschrift)
3507_F_Gewebe § 20d AMG
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Stand: 10.2015

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