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Antrag auf Einbürgerung
Bitte ausfüllen, jedoch nicht unterschreiben, und persönlich abgeben im:
Für Rückfragen:
Telefon
0641 306-2264/-2265
E-Mail
[email protected]
Ordnungsamt
Ausländerbehörde
Berliner Platz 1
35390 Gießen
Telefax
0641 306-2303
Antrag gemäß
§ 8 StAG
§ 9 StAG
§ 10 StAG
Bitte den Antrag lesbar mit Schreibmaschine oder in Druckschrift ausfüllen. Beantworten Sie Fragen vollständig. Zutreffendes bitte
oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit „entfällt“ oder „nicht zutreffend“ kennzeichnen. Reicht der Platz bei einer
ankreuzen
Frage nicht aus, so machen Sie bitte weitere Ausführungen auf einem Beiblatt.
Ich beantrage den Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit und mache dazu folgende Angaben:
1. Angaben zur Person
1.1 Antragsteller/-in
Familienname (ggf. Geburtsname)
Vorname/-n
Geburtsdatum
Geburtsort
Staat
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
Staatsangehörigkeit/-en
Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
verpartnert
verwitwet
getrennt lebend seit:
1.2 Ehegatte
Familienname (ggf. Geburtsname)
Geburtsdatum
Vorname/-n
Geburtsort
Staat
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) falls abweichend von 1.1
Staatsangehörigkeit/-en
Miteinzubürgern
ja
nein
1.3 Kinder
1. Familienname
2. Familienname
Vorname/-n
Vorname/-n
Geburtsdatum, Geburtsort, Staat
Geburtsdatum, Geburtsort, Staat
Staatsangehörigkeit/-en
Staatsangehörigkeit/-en
Miteinzubürgern
Miteinzubürgern
ja
nein
eigener Antrag
© Stadt Gießen / Antrag Einbürgerung 05/09
ja
nein
eigener Antrag
1/3
3. Familienname
Antrag auf Einbürgerung Seite 2/3
4. Familienname
Vorname/-n
Vorname/-n
Geburtsdatum, Geburtsort, Staat
Geburtsdatum, Geburtsort, Staat
Staatsangehörigkeit/-en
Staatsangehörigkeit/-en
Miteinzubürgern
Miteinzubürgern
ja
nein
eigener Antrag
ja
nein
eigener Antrag
2. Aufenthalt
2.1 in der Bundesrepublik Deutschland
von
bis
in (Ort, Bundesland)
2.2 Auslandsaufenthalte (bei Antrag nach § 21 HAG nicht ausfüllen)
von
bis
in (Ort, Staat)
2.3 Ausweispapier
Art
Seriennummer
ausstellende Behörde
Ausstellungsdatum
Gültigkeitsdauer
3.
Eltern: Angaben nur erforderlich bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern, sofern nicht bereits unter
Nr. 1.1 + 1.2 angegeben
3.1 Mutter
Familienname, ggf. Geburtsname
Geburtsdatum
Vorname/-n
Geburtsort
Staat
Staatsangehörigkeit/-en
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
3.2 Vater
Familienname
Geburtsdatum
Vorname/-n
Geburtsort
Staatsangehörigkeit/-en
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
© Stadt Gießen / Antrag Einbürgerung 05/09
Staat
Antrag auf Einbürgerung Seite 3/3
4.
Wirtschaftliche Verhältnisse: (nicht erforderlich bei Anträgen nach § 21 HAG)
Monatliche Bruttoeinkünfte in Euro:
Bezug von Leistungen nach SGB II?
ja
nein
Bezug von Leistungen nach SGB XII?
ja
nein
Grund des Bezuges von Leistungen nach SGB II oder SGB XII
Monatliche Bruttoeinkünfte des Ehegatten:
5.
Vermeidung von Mehrstaatigkeit
Ich bin bereit, meine bisherige/-n Staatsangehörigkeit/-en aufzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die Entlassung zu betreiben.
ja
6.
nein (Gründe dazu bitte auf einem Zusatzblatt geltend machen)
Frühere Anträge
Die Verleihung der deutschen Staatsangehörigkeit habe ich bereits früher beantragt:
nein
Der Antrag wurde:
abschlägig beschieden
ja, bei (Behörde):
von mir zurückgenommen am:
7. Sonstiges
Mit der Auskunftserteilung der für mich zuständigen Finanz- und Sozialbehörden sowie der Arbeitsverwaltung bin ich einverstanden. Mir ist eröffnet worden, dass grundsätzlich gemäß § 38 Staatsangehörigkeitsgesetz für die Einbürgerung von 255,00 Euro
erhoben wird. Sie ermäßigt sich für ein minderjähriges Kind, das miteingebürgert wird und keine eigenen Einkünfte im Sinne des
Einkommensteuergesetzes hat, auf 51,00 Euro. Die Einbürgerung von ehemaligen Deutschen, die durch Eheschließung mit einem
Ausländer die deutsche Staatsangehörigkeit verloren haben, ist gebührenfrei. Die Ablehnung oder die Rücknahme des Einbürgerungsantrags ist gemäß § 3a Staatsangehörigkeitsgebührenverordnung ebenfalls gebührenpflichtig. Ich versichere die Richtigkeit
meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen.
Ort, Datum
Unterschrift/-en der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers oder der gesetzlichen Vertreter
Ich/Wir beantrage/n die Einbürgerung der im Antrag aufgeführten Kinder:
Familienname, Vorname (unter Bezugnahme auf Seite 1)
Ort, Datum
Unterschrift/-en der/des gesetzlichen Vertreter/-s
Einwilligungserklärung der antragstellenden Person in die Beiziehung der Ausländerakten
Die Ausländerakten werden von der Staatsangehörigkeitsbehörde zur Prüfung der Einbürgerungsvoraussetzungen benötigt. Kann
die Ausländerakte wegen Verweigerung der Einwilligung nicht beigezogen werden, muss der Einbürgerungsantrag abgelehnt
werden. Mit der Überlassung der Ausländerakten durch das Ausländeramt für dieses Einbürgerungsverfahren bin ich ausdrücklich
einverstanden.
Datenschutzhinweis
Die im Antrag verlangten Angaben benötigt die Behörde zur Bearbeitung Ihres Antrags. Eine sachgerechte Bearbeitung ist nur
möglich, wenn Sie die dazu erforderlichen Angaben machen. Die Daten werden erhoben nach §§ 1 ff. des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) in Verbindung mit den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften.
Amtliche Bestätigung
Die vorstehende/-n Unterschrift/-en wurde/-n vor mir/uns vollzogen.
Ort, Datum
Bezeichnung der Behörde mit Unterschrift und Amtsbezeichnung
Dienstsiegel
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© Stadt Gießen / Antrag Einbürgerung 05/09
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