1 Antrag auf (zutreffendes bitte ankreuzen) - IHK Bonn/Rhein-Sieg

Industrie- und Handelskammer Bonn/Rhein-Sieg
Abteilung III
Vermittlerregister
Bonner Talweg 17
53113 Bonn
Antrag auf (zutreffendes bitte ankreuzen)
□ Eintragung
□ Änderung der Daten
□ Löschung
von bei der Beratung und Vermittlung mitwirkenden Arbeitnehmer/innen / verantwortliche Personen in leitender Position in das Vermittlerregister
1. Antragsteller/-in bzw. Erlaubnisinhaber/-in nach § 34 i Abs. 1 GewO:
Name, Vorname/-n bzw. Firma (falls im Handelsregister eingetragen - Name mit Rechtsform)
Registergericht und –nummer
Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung
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PLZ
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Telefon
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Ort
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Fax
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E-Mail
Vermittlerregisternummer (sofern bereits vorhanden)
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Antrag Registrierung AN
1
2. Arbeitnehmer/in bzw. verantwortliche Person/en in leitender Position
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Familienname
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Vorname (Rufname bitte unterstreichen)
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Geburtsname (nur bei Abweichung)
Geburtsdatum
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Geburtsort
Staatsangehörigkeit/-en
Bitte beachten Sie: eine Eintragung kann nur erfolgen, wenn die datenschutzrechtliche Einwilligung des/der Betroffenen
vorliegt (Anlage).
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Familienname
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Vorname (Rufname bitte unterstreichen)
________________________________________
_______________________________________________
Geburtsname (nur bei Abweichung)
Geburtsdatum
________________________________________
_______________________________________________
Geburtsort
Staatsangehörigkeit/-en
Bitte beachten Sie: eine Eintragung kann nur erfolgen, wenn die datenschutzrechtliche Einwilligung des/der Betroffenen
vorliegt (Anlage).
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Familienname
___________________________________
Vorname (Rufname bitte unterstreichen)
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Geburtsname (nur bei Abweichung)
Geburtsdatum
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Geburtsort
Staatsangehörigkeit/-en
Bitte beachten Sie: eine Eintragung kann nur erfolgen, wenn die datenschutzrechtliche Einwilligung des/der Betroffenen
vorliegt (Anlage).
Ort, Datum:
Unterschrift des Antragstellers (bei
juristischen Personen des Geschäftsführers/Vorstands):
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Bitte beachten Sie:
Änderungen bzw. auch die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses sind unverzüglich mitzuteilen.
Die Bearbeitung des Registrierungsverfahrens ist gebührenpflichtig. Für die Aufnahme einer angestellten Person im Sinne von § 34i Abs. 8 Nr. 2 GewO in das Register und Mitteilung einer Eintragung entsteht pro Person eine Gebühr in Höhe von 10,-- €. Die Gebühren sind mit Antragstellung
fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid.
Antrag Registrierung AN
2
Anlage
Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung des/der Arbeitnehmers/in / der verantwortlichen Person in leitender Stellung
(von jeder unter Ziff. 2. benannten Person gesondert auszufüllen)
Hiermit erkläre ich
Familienname, Vorname
Geburtsdatum
mein Einverständnis, dass
__________________________________________________ (bitte Unternehmen ergänzen)
meine oben stehenden persönlichen Daten (Familienname, Vorname und Geburtsdatum) schriftlich und in elektronischer Form an die Registerbehörde nach § 11a GewO weiterleitet:
IHK Bonn/Rhein-Sieg ______________________________________
Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass diese Daten im Vermittlerregister gespeichert
werden sowie damit, dass mein Familienname und mein Vorname im Vermittlerregister über das
Internet öffentlich einsehbar sind.
Diese Einwilligung kann durch mich jederzeit widerrufen werden.
Ort, Datum
Unterschrift Arbeitnehmer/in
________________________________
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Antrag Registrierung AN
3

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