平成 年 月 日 東京都立墨東病院 院長 梅北 信孝 殿 平成２９年度墨東病院臨床研修医 選考申込書兼履歴書（医科） 写真貼付 ふりがな 氏 申込前３か月以内に 名 生年月日 昭和・平成 現住所 電 話 〒 年 月 日( 歳) 男・女 撮影された無帽で正面 志望 上半身・無背景のものと 理由 する。 － 大きさタテ 4.0cm 自宅℡ ヨコ 3.0cm 携帯℡ E-mail あなたに連絡できる家族又は知人等の住所・氏名を記入して下さい。 連絡先 住所 ℡ 学校名 学 学部学科名 高等学校 歴 (高等学校から 氏 続 名 柄 期間 就学年数 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 自己 資格 卒 年中退 卒見込（ 年在学中） 卒 年中退 卒見込（ 年在学中） 最終学歴まで 古い順に記入) 健康状態 趣 卒 年中退 卒見込（ 卒 年中退 卒見込（ 年在学中） 年齢 ○で選択 専門として 進みたい 診療科 宿舎 希望 味 続柄 希望コース 家族氏名 （内科系・外科系・総合系・小児科・産婦人科）コース 年在学中） （既往症） 家族氏名 ＰＲ 続柄 年齢 そ の 他 特記事項 記載要領 添付書類 科 地域枠等都道府 有 ・ 無 （単身住宅） 県・大学等から の奨学金の有無 有 ・ 無 地域枠等医師奨学金が「有」の場合、当該地域の勤務条件も記載すること。 全ての欄にできるだけ詳細に楷書で正確に記入すること 成績証明書 卒業見込み証明書（もしくは卒業証明書） 健康診断証明書（原則 3 ヶ月以内のもの）内容の指定なし、学内の健康診断結果可 （学内の健康診断が 3 ヶ月以内でなければ、6 ヶ月未満であれば可） ※選考申込書兼履歴書及び添付書類は、Ａ４サイズに統一すること
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