（様式４）
事
業
者
概
要
＊各項目の配置等については、記載内容に応じ変更可とする。
事業者名
設立年月日
所 在 地
代表者名
資 本 金
所在地
業務を実際に
行う部門
担当部署名
連絡先
従業員数
関 連 企 業
事業者概要
（業務内容等）
名 （うち、上記部門従業員数
名）